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HISTORIA DA RADIOLOGIA

INTRODUÇÃO
Em 8 de novembro de 1895, um professor de Física teórica, o Doutor Wilhelm Conrad Roentgen , descobriu os raios X, em Wurzburg (Alemanha) , a partir de experiências com ampolas de Hittorf (Johann Wilhelm Hittorf - físico alemão) e Crookes( William Crookes- físico e químico inglês). Ao anoitecer do dia 8 de novembro de 1895, Roentgen escolheu um dos tubos Hittorf- Crookes de que dispunha em uma estante de seu laboratório, recobriu-o, com cuidado, usando uma cartolina preta , escureceu totalmente o laboratório e ligou o tubo aos eletrodos da bobina de Ruhmkorff. Ao passar a corrente de alta tensão através do tubo, verificou que nenhuma luz visível atravessara a cartolina preta que o revestia. Preparava-se para interromper a corrente de alta tensão quando percebeu que, a cerca de 1 metro do tubo, havia uma luz fraca. Sem entender o que se passava, Roentgen acendeu um fósforo e, com surpresa, verificou que a forma da misteriosa luz era um pequeno écran de platinocianeto de bário deixado sobre um banco. Roentgen sabia que a luz do écran não provinha dos raios catódicos e que pela distância , seria ela algum tipo de radiação. Sem saber qual a radiação, deu-lhe o nome de raios X.

Wilhelm Conrad Röntgen (1845--1923)

Wilhelm Conrad Röntgen (1845--1923)
Em 22 de dezembro de 1895, Roentgen fez a primeira radiografia da História, de uma das mãos de Anna Bertga Ludwig Roentgen, sua mulher (cerca de 15 minutos de exposição).

Fig-1.2 Primeira radiografia da História (uma das mãos de Anna Bertha Ludwig Roentgen)

Fig-1.2 Primeira radiografia da História (uma das mãos de Anna Bertha Ludwig Roentgen)
Primeira radiografia da História (uma das mãos de Anna Bertha Ludwig Roentgen)
Em 23 de janeiro de 1896, Roentgen proferiu a primeira e única conferência científica a respeito de sua descoberta, na Sociedade Físico- Médica de Wurzburg. Nessa conferência, fez a radiografia da mão do anatomista Albert von Koelliker. Em 1901, recebeu o prêmio Nobel de Física pela descoberta. Os instrumentos reunidos por Roentgen e pelos primeiros eletrorradiologistas (operadores de raios x) resultaram em uma cadeia emissora de raios X de baixo rendimento (1 a 2mA), fazendo com que a radiografia da mão necessitasse de vários minutos de exposição, e a do crânio, cerca de 1 hora. Adaptação da descoberta de Roentgen para fins médicos foi feita por eletrorradiologistas e engenheiros.


Ambrose e Hounsfield, em 1972 apresentaram um novo método de utilização da radiação para medir descontinuidade de densidades, obtendo imagens, inicialmente do cérebro, com finalidades diagnósticas. Nesse método cujo desenvolvimento transcorria há 10 anos, seriam feitas diversas medidas de transmissão dos fótons de raios X , em multiplos ângulos e, a partir desses valores, os coeficientes de absorção pelos diversos tecidos seriam calculados pelo computador e apresentados em uma tela como pontos luminosos, variando do branco ao preto, com tonalidades internediárias de cinza. Os pontos formariam uma imagem correspondende á seção axial do cérebro, que poderia ser estudada ou fotografada para avaliação posterior. Hounsfield acreditava que um feixe de raios X continha mais informações do que aquela que seria possivel capturar com o filme, e pensou que um computador talves pudesse ajudar a obtê-las.
A Tomografia Computadorizada médica começa a desenvolver-se nos anos de 1960, de forma lenta, por falta de apoio matemático. A mais prematura demonstração foi feita pelo neurologista William Oldendorf, que, em 1961, construiu manualmente um sistema de construção de uma seção transversal de um objeto constituído de argolas de ferro e aluminio. Embora inventivo, o estudo experimental usou um método considerado tosco de uma retroprojeção simples. O invento resultante, patenteado, era considerado impraticável porque necessitava de extensa análise.
A contribuição matemática fundamental para o problema da reconstrução foi feita em 1963 e 1964, por Allan Cormack, físico e matemático. Ele estudava a distribuição dos coeficientes de atenuação do corpo para que o tratamento por radioterapia pudesse ser bem direcionado para tumor-alvo. Além disso, também estava desenvolvendo um algoritmo matemático para reconstrução trimensional da distribuição da concentração de radionuclídeos a partir dos dados coletados de um equipamento de "câmara- pósitron", desenvolvido em 1962.
Nesse momento surge a figura de Hounsfield (Fig- 2.5). Engenheiro, experiente com radares, particularmente interessado em computadores, e com total liberdade da EMI para realizar suas pesquisas, foi o criador do primeiro computador totalmente transistorizado da Inglaterra. E já tinha idéias de estudar o interior de objetos tridimensionais a partir da rconstrução obtida pela absorção heterogênea de radiação pelos diferentes componentes. Criou o protótipo e inicialmente, usou uma fonte de amerício- 241, emissora de raios gama. O tempo de aquisição da imagem foi de 9 dias, e o computador levou 150 minutos para processar uma simples imagem. A seguir, Hounsfield (Fig-2.6) adquiriu um tubo e uma gerador de raios X, provavelmente porque os raios X tinham suas propriedades bem conhecidas, sendo uma fonte confiável de informação. Assim, o tempo de aquisição das imagens foi reduzido para 9 horas.


Protótipo de Hounsfield

Protótipo de Hounsfield
Protótipo de Hounsfield

Desenho esquemátizado do protótipo de Hounsfield pode ser visto na figura anterior, situado na pare

Desenho esquemátizado do protótipo de Hounsfield pode ser visto na figura anterior, situado na pare
Desenho esquemátizado do protótipo de Hounsfield pode ser visto na figura anterior, situado na parede atrás dele.
Após várias imagens experimentais com peças e animais, foi feita a primeira imagem diagnóstica, em uma paciente, selecionada pelo Drº Ambrose, com suspeita de tumor, no lobo frontal esquerdo, ainda não confirmado, a imagem obtida, mostrando a lesão causou euforia em Hounsfield e na equipe. Essas primeiras imagens foram monstradas no Congresso Anual do British Institute of Radiology, em 20 de abril de 1972. As reações foram de empolgação. Curiosamente, Hounsfield havia mostrado imagens seccionais de peças de cadáveres e de animais no congresso europeu realizado em Amsterdã no ano anterior, sem despertar nenhum interesse. A comunidade médica ali reunida não precebeu nem teve noção da revolução que se aproximava.
Em 1973, após 18 meses de uso do primeiro equipamento construído com finalidade clínica, Hounsfield e Ambrose apresentaram os resultados e sua experiência em artigos publicados.
O primeiro tomógrafo do Brasil foi instalado em São Paulo, no Hospital da Real e Benemérita Sociedade Portuguesa de Beneficiência, em 1977. Logo depois, o primeiro aparelho do Rio de Janeiro iniciou funcionamento, em 28 de julho de 1977, na Santa Casa da Misericórdia. A tecnologia não parou de evoluir, criando os aparelhos chamados de segunda, terceira e quarta gerações, os modelos helicoidais, cada vez mais rápidos, com imagem mais refinada, tempo de realização do exame mais curto e custo de produção menor, reduzindo acentuadamente os preços dos equipamentos e dos exames. Atualmente já existem, na prática médica , os tomógrafos multidetectores de 64,128 e 320 canais, o que transformou o estudo cardíaco pela radiologia. Esses exames fazem os exames em apnéia de aproximadamente 6 segundos. Surgindo em um momento no qual se pensava que a tomografia computadorizada não tinha mais pra onde evoluir, a aquisição volumétrica foi patenteada em 1976 e, em junho de 1980, imagens tridimensionais com resolução de 1.200x1.200 pixels foram obtidas e exibidas quase em tempo real.

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Fêmur e Cintura Pélvica

ANATOMIA RADIOLÓGICA


Membro Inferior (Extremidade)
Os dois primeiros grupos de ossos do membro inferior, o pé e a perna,
foram descritos no Capo 6, juntamente com o fêmur distal e o joelho e as
articulações do tornozelo associados.
O terceiro e o quarto grupos ósseos do membro inferior discutidos neste
capítulo são a porção proximal do fêmur e a cintura pélvica.
As articulações envolvendo esses dois grupos de ossos, que também estão
incluídas neste capítulo, são a importante articulação do quadril e as articulações
sacroilíacas e sínfise púbica da cintura pélvica.

FÊMUR
O fêmur é o osso mais forte e mais longo de todo o corpo. Todo o peso do
corpo é transferido para esse osso e as articulações associadas em cada
extremidade. Assim sendo, essas articulações são uma fonte freqüente de
patologia quando ocorre trauma.
Porção Proximal do Fêmur
A porção proximal do fêmur consiste em quatro partes essenciais - (1) cabeça,
(2) colo, (3) trocanter maior e (4) trocanter menor.
A cabeça do fêmur é arredondada e lisa para a articulação com os ossos do
quadril. Ela contém uma depressão próxima ao seu centro chamada fóvea da
cabeça, na qual um ligamento importante, chama­do ligamento da cabeça do fêmur
ou ligamento femoral da cabeça, está preso à cabeça do fêmur.
O colo do fêmur é um processo piramidal resistente do osso que conecta a cabeça
ao corpo ou diáfise na região dos trocanteres.
O trocanter maior é uma ampla proeminência localizada superior­mente e
lateralmente à diáfise femoral e é palpável como uma proeminência óssea.
O trocanter menor é uma eminência cênica, menor e não-cortante que se
projeta medial e posteriormente a partir da junção do colo e da diáfise do
fêmur. Os trocanteres são unidos posterior­mente por um sulco espesso
chamado crista intertrocantérica. O corpo ou a diáfise do fêmur é longo e
quase cilíndrico.
Ângulos da Porção Proximal do Fêmur . O ângulo do colo em relação ao
corpo em um adulto médio é de aproximadamente 125°, com uma variação
de mais ou menos 15°, dependendo da largura da pelve e do comprimento
dos membros inferiores. Para uma pessoa com per­nas longas e pelve estreita,
o fêmur seria quase vertical, o que mudaria então o ângulo do colo para
cerca de 140°. Esse ângulo seria menor (110° a 115°) em uma pessoa
mais baixa com uma pelve mais larga.
Em um adulto médio na posição anatômica, o plano longitudinal do fêmur
forma um ângulo de cerca de 1 0° com o eixo vertical, como mostrado à
esquerda na Fig. 7.3. Esse ângulo vertical é mais próximo de 15° em alguém
com uma pelve ampla e membros curtos e de aproximadamente 5° em uma
pessoa com pernas compridas. Esse ângulo afeta os ângulos de
posicionamento e raio central (RC) para a porção lateral do joelho,
como descrito no Capo 6, p. 203, Fig. 6.20.
Outro ângulo do colo e da cabeça femorais que é importante na radiografia
é o ângulo anterior de 15° a 20° da cabeça e colo em relação à diáfise do
fêmur (ver desenho à direita na Fig. 7.3). A cabeça projeta­se até certo ponto
anteriormente ou para a frente como resultado desse ângulo. Esse ângulo
torna-se importante no posicionamento radio­gráfico no qual o fêmur e a perna
têm de ser rodados internamente 15° a 20° a fim de colocar o colo femoral
paralelo ao filme para uma verdadeira incidência AP da porção proximal do fêmur.

Pelve

A pelve total (significando uma bacia) serve como a base do tronco e
forma a conexão entre a coluna vertebral e os membros inferiores.
A pelve consiste em quatro ossos - dois ossos do quadril (ossos coxais,
 também denominados ossos inominados), um sacro e um cóccix.
Às vezes o termo cintura pé/vim é usado em referência à pelve inteira.
Esse termo, no entanto, é incorreto, já que cintura pélvica consiste apenas
em dois ossos do quadril, e o termo pelve inclui o sacro e o cóccix.*
Observação: O sacro e o cóccix também são considerados partes da
coluna vertebral distal e neste livro são discutidos no Capo 9, junta­mente
com a coluna lombar.

OSSOS DO QUADRil
Cada osso do quadril é composto por três divisões: (1) ílio, (2) ísquio e
(3) púbis. Em uma criança, essas três divisões são ossos separados, mas
eles fundem-se em um osso único durante a adolescência. A fusão ocorre
na área do acetábulo. O acetábulo é uma cavidade profunda, em forma de
taça, que recebe a cabeça do fêmur para formar a articulação do quadril.
O ílio é a maior das três divisões e está localizado superiormente ao acetábulo.
O ísquio é inferior e posterior ao acetábulo, enquanto o púbis é inferior e
anterior ao acetábulo. Cada uma dessas três partes é descrita em detalhes
nas seções seguintes.

ÍLIO

Cada ílio é composto de um corpo e uma asa. O corpo do ílio é a porção
mais inferior próxima ao acetábulo e inclui os dois quintos superiores do
acetábulo. A porção da asa é a parte superior fina e alarga­da do ílio.
A crista do ílio é a margem superior da asa e estende-se da espinha ilíaca
antero-posterior (ElAS) até a espinha ilíaca póstero-superior (EIPS).
No posicionamento radiográfico, o pico mais elevado da crista é freqüentemente
chamado de crista ilíaca, mas na verdade ela estende­se entre a ElAS e a EIPS.
Abaixo da ElAS está uma projeção menos proeminente denominada
espinha ilíaca ântero-inferior. Do mesmo modo, inferiormente a EIPS está a
espinha ilíaca póstero-inferior.
Marcos de Posicionamento Os dois importantes marcos de posicionamento
do ílio são a crista do ílio (crista ilíaca) e a ElAS.

ÍSQUIO

O ísquio é à parte do osso do quadril situada posterior e inferiormente ao
acetábulo. Cada ísquio é dividido em um corpo e um ramo. A porção
superior do corpo do ísquio forma os dois quintos póstero-inferiores do
acetábulo. A porção inferior do corpo do ísquio (outrora denominada ramo
superior) projeta-se caudal e medialmente do acetábulo, terminando na
tuberosidade isquiática. Projetando-se anteriormente da tuberosidade
isquiática está o ramo do ísquio.
A área circular e áspera próxima da junção da parte inferior do corpo e do
 ramo inferior é um marco denominado tuberosidade do ísquio, ou
 tuberosidade isquiática.
Posterior ao acetábulo está uma proeminência óssea denominada espinha
isquiática. Uma pequena parte da espinha isquiática é visível em uma visão
frontal da pelve, como mostrado na Fig. 7.8. (É também vista na radiografia
de revisão anatômica, Fig. 7.7.)
Diretamente acima da espinha isquiática está um entalhe profundo chamado
incisura isquiática maior. Abaixo da espinha isquiática está um pequeno
entalhe denominado incisura isquiática menor.



Marco de Posicionamento As tuberosidades isquiáticas suportam a maior parte
do peso do corpo quando um indivíduo está sentado e podem ser palpadas
através das partes moles de cada nádega quando o indivíduo se encontra em
decúbito ventral. No entanto, devido ao desconforto do paciente, esse marco
não é tão usado quanto a ElAS e a crista ilíaca.

Púbis

A última das três divisões do 0550 único do quadril é o púbis, ou osso púbico.
O corpo do púbis é anterior e inferior ao acetábulo e inclui um quinto
ântero-inferior do acetábulo.
Estendendo-se anteriormente e medialmente do corpo de cada púbis está o
ramo superior. 05 dois ramos superiores encontram-se na linha média a
fim de formar uma articulação ligeiramente móvel, a sínfise do púbis,
também corretamente denominada sínfise púbica. Cada ramo inferior passa
por baixo e por trás da sínfise púbica para juntar-se ao ramo do respectivo ísquio.
O forame obturador é uma abertura ampla formada pelo ramo e o corpo de
cada ísquio e pelo púbis. O forame obturador é o maior fora­me do sistema
esquelético humano.

Marco de Posicionamento A crista ilíaca e a ElAS são marcos importantes
de posicionamento. A margem superior da sínfise púbica é um possível marco
de posicionamento da pelve e do quadril, assim como do abdome, pois define

o limite mais inferior do abdome. No entanto, esse marco geralmente não é
usado como um marco palpável devido ao desconforto do paciente, se
outros marcos associados estiverem disponíveis.

RESUMO DOS MARCOS TOPOGRÁFICOS

Marcos importantes de posicionamento da pelve são revisados na Fig. 7.9.
A região mais superior da crista ilíaca e a ElAS são facilmente palpáveis.
A ElAS é um dos marcos mais freqüentemente usados de posicionamento
da pelve. É também mais comumente usado para conferir a rotação da
pelve e/ou abdome inferior, determinando se a distância entre a ElAS e a
parte superior da mesa é igual dos dois lados.
O trocanter maior do fêmur pode ser localizado através da palpação firme
das partes moles na parte superior da coxa. Note que a proeminência do
trocanter maior está quase no mesmo nível da margem
superior da sínfise púbica, enquanto a tuberosidade isquiática está 1
1/2 a 2 polegadas (4 a 5 cm) abaixo da sínfise púbica. Essas distâncias
variam entre a pelve masculina e a feminina devido às diferenças gerais na
forma, como será descrito adiante neste capítulo.

--
PELVE VERDADEIRA E FALSA
Um plano traçado através da borda da pelve divide a área pélvica em duas
cavidades. A borda pélvica é definida pela parte superior da sínfise púbica
anteriormente e pela parte superior proeminente do sacro posteriormente.
A grande área acima ou superior ao plano oblíquo através da borda pélvica
é denominada pelve maior, ou falsa. A porção alarga­da da pelve formada
basicamente pelas asas ilíacas constitui os limites laterais e posteriores da
pelve falsa, ao passo que os músculos abdominais da parede anterior definem
os limites anteriores. Os órgãos abdominais mais inferiores e o feto no útero
gravídico ficam apoiados no assoa lho da pelve maior.
A área inferior ao plano que passa através da borda pélvica é denominada
pelve menor, ou verdadeira. A pelve verdadeira é uma cavidade completamente
circundada por estruturas ósseas. O tamanho e a forma da pelve verdadeira
são da maior importância durante o trabalho de parto, pois a pelve verdadeira
forma o canal de parto real.

pelve Verdadeira
O plano oblíquo definido pela borda da pelve é denominado entrada, ou
abertura superior, da pelve verdadeira. A saída, ou abertura inferior, da
pelve verdadeira é definida pelas duas tuberosidades isquiáticas na ponta
do cóccix. Os três lados da saída em forma triangular são formados por
uma linha entre as tuberosidades isquiáticas e uma linha entre cada tuberosidade
isquiática e o cóccix. A área entre a entrada e a saída da pelve verdadeira
é denominada cavidade da pelve verdadeira. Durante o trabalho de parto, a
criança deve percorrer a entrada, a cavidade e a saída da pelve verdadeira.


Canal de Parto

Durante um parto rotineiro, a cabeça da criança desce através da entra­da da
pelve, depois até a cavidade média e, finalmente, através da saí­da, direcionada
para adiante, como mostrado nas Figs. 7.12 e 7.13.
Devido à sensibilidade do feto à radiação, radiografias da pelve geral­mente
não são tiradas durante a gestação. Se o tamanho ou as dimensões do canal
de parto da pelve é/são duvidosos, certos procedimentos ultra sonográficos
podem ser feitos para avaliar o risco de problemas potenciais durante o trabalho
de parto.
Observação: No passado certos procedimentos radiográficos chama­dos
exames de cefalo pelvimetria eram realizados, nos quais um tipo específico
de régua de metal (régua Colcher-Sussman) era colocado próximo à pelve
para incidências ântero-posteriores (AP) e laterais. Dessa forma, a ampliação
podia ser determinada, e medidas reais da cabeça da criança podiam ser
feitas, assim como medidas da entrada e saída da pelve materna. A primeira
e a segunda edições deste livro descrevi­am e ilustravam esse procedimento
em detalhes, mas essas descrições foram omitidas das edições mais recentes
devido aos avanços na ultra­sonografia (ultra-som), o que torna agora o ultra-som
o método preferi­do para obter essa informação. (Procedimentos ultra-sonográficos
não usam a radiação ionizante potencialmente perigosa para o feto utilizada pelos
exames de raios-X, como a cefalopelvimetria.)

Pelve Masculina versus Feminina
A forma geral da pelve feminina varia suficientemente da pelve masculina
para capacitar a discriminação entre elas em imagens radiográficas da pelve.
Em geral,a pelve feminina é mais larga, com os ílios mais alargados e mais
rasos da parte anterior para a posterior. A pelve mas­ulina é mais estreita,
mais profunda e menos alargada. Na aparência global em uma visão frontal,
a pelve feminina é mais larga. Logo, a primeira diferença entre a pelve
masculina e a feminina é a diferença na forma geral global da pelve como um todo.
Uma segunda diferença importante é o ângulo do arco púbico, formado
pelos ramos inferiores do púbis logo abaixo da sínfise púbica. Na mulher,
esse ângulo é usualmente obtuso ou maior de 90°, enquanto no homem o
arco púbico usualmente forma um ângulo agudo, menor de 90°.
A terceira diferença é a forma da entrada ou abertura superior. A entrada
da pelve feminina é usualmente mais larga e mais circular, enquanto no
homem ela é usualmente mais estreita e com um formato mais semelhante
a um coração. A forma geral da pelve varia consideravelmente de um
indivíduo para outro, de modo que a pelve de uma mulher esbelta pode
ser semelhante a uma pelve masculina. Em geral, no entanto, as diferenças
são usualmente óbvias o suficiente, de modo que o sexo do paciente pode
ser determinado por uma imagem radiográfica da pelve.
SUMARIO DAS CARACTERÍSTICAS MASCULINAS E FEMININA.
1. Forma geral
2. Ângulo do arco púbico
3. Forma da entrada
Estreitada, mais profunda,
menos alargada
Ângulo agudo « 90°)
Mais em forma de coração
Mais larga, mais rasa, mais ampla
Ângulo obtuso (> 90°)
Mais circular, mais ampla

Radiografias de Pelve Masculina versus Feminina

As Figs. 7.15 e 7.16 são radiografias pélvicas de uma mulher e de um
homem, respectivamente. Note as três diferenças entre a típica pelve
feminina e a masculina.
Primeiro, na forma global, a pelve masculina aparece mais estreitada
e mais profunda, com uma aparência menos alargada dos ílios.
Segundo, o ângulo agudo menor de 90° do arco púbico na palve- masculina
é óbvio, se comparado com o ângulo maior de 90° da pelve feminina. Esse
ângulo é comumente uma das mais notáveis diferenças.
Terceiro, a forma da entrada na pelve masculina não é tão larga ou
circular como na pelve feminina.


EXERCíCIO DE REVISÃO COM RADIOGRAFIAS

A anatomia padrão da pelve está legendada na radiografia pélvica em AP da
Fig. 7.17. Um bom exercício de revisão é cobrir as respostas durante a
identificação das partes.
A. Crista ilíaca
B. ElAS (terminação anterior da crista)
C. Corpo do ísquio esquerdo
D. Tuberosidade isquiática
E. Sínfise púbica
F. Ramo inferior do púbis direito
G. Ramo superior do púbis direito
H. Espinha isquiática direita
I. Acetábulo do quadril direito
J. Colo do fêmur direito
K. Trocanter maior do fêmur direito
L. Cabeça do fêmur direito
M. Asa do ílio direito
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Quadril Lateral
A Fig. 7.18 mostra uma boa radiografia lateral da porção proximal do fêmur e do
quadril, na incidência ínfero-superior (feixe horizontal lateral), como demonstrado
pelo posicionamento da Fig. 7.19.
A. Acetábulo
B. Cabeça femoral
C. Colo femoral
D. Diáfise ou corpo
E. Área do trocanter menor
F. Trocanter maior
G. Tuberosidade isquiática

--

CLASSIFICAÇÃO DAS ARTICULAÇÕES
O número de articulações dos fêmures proximais e pelves é limitado, com
a articulação do quadril sendo a mais óbvia. Essas articulações da cintura
pélvica, como listado abaixo, são novamente descritas de acordo com sua
classificação, tipo de mobilidade e tipo de movimento.
Articulações sacroilíacas - articulações entre sacro e cada ílio Sínfise púbica
estrutura entre os ossos púbicos direito e esquerdo
União do acetábulo - uma articulação temporária de crescimento de cada
acetáculo que se solidifica no meio da adolescência Articulações do quadril
articulações entre a cabeça do fêmur e o acetábulo pélvico

Articulações Sacroilíacas

As articulações sacroilíacas são articulações planas e largas localizadas
em cada lado obliquamente entre o sacro e cada ílio. Essas articulações
estão situadas em um ângulo oblíquo incomum, exigindo posicionamento
especial para visualizar os espaços articulares radiograficamente.
A articulação sacroilíaca é classificada como uma articulação sinovial, já
que está inclusa em uma cápsula fibrosa articular contendo líquido sinovial.
Os ossos estão unidos pelos ligamentos sacroilíacos firmes. Geralmente,
articulações sinoviais são, por sua natureza, consideradas livremente móveis,
ou articulações diartrodiais. No entanto, a articulação sacroilíaca é um tipo
especial de articulação sinovial que permite pequena movimentação e é então
anfiartrodial. A razão dessa classificação é que as superfícies articulares
possuem formas muito irregulares e os ossos que estão interconectados
estão confortavelmente adaptados, pois suprem uma função de carregamento
de peso. Esse formato restringe o movimento, e a cavidade da articulação
ou o espaço articular podem estar reduzidos em tamanho ou mesmo não
existir em pessoas mais velhas, especialmente homens.


Sínfise Púbica

A sínfise púbica é a articulação dos ossos púbicos direito e esquerdo na
linha média da pelve anterior. A região mais superior e anterior dessa
articulação é palpável e é um importante marco de posicionamento, como
descrito previamente.
A sínfise púbica é classificada como uma articulação cartilaginosa do subtipo
de sínfise, já que apenas movimentos limitados são possíveis (anfiartrodial).
As duas superfícies articulares são separadas por um disco fibrocartilaginoso
e mantidas unidas por alguns ligamentos. Esse disco interpúbico de fibrocartilagem
é uma almofada espessa (mais espessa em mulheres que em homens)
 relativamente capaz de ser comprimida ou parcialmente deslocada, permitindo
desse modo algum movimento limitado desses ossos, como no caso de
trauma pélvico ou durante o trabalho de parto nas mulheres.


União do Acetábulo
As três divisões de cada osso do quadril são ossos separados na criança
mas que se unem no acetábulo pela fusão durante a adolescência a fim de
 se tornarem completamente indistinguíveis no adulto. Logo, essa estrutura
é classificada como uma articulação do tipo cartilaginosa do subtipo sincondrose,
que é imóvel ou sinartrodial em um adulto. Essa articulação é considerada
um tipo temporário de articulação de cresci­mento similar às articulações entre
a epífise e a diáfise dos ossos longos nas crianças em crescimento.
SUMÁRIO DAS ARTICULAÇÕES PÉLVICAS
ARTICULAÇÕES 
CLASSIFICAÇÃO
TIPO DE MODELIDADE 
TIPO DE MOVIMENTO
Articulações
Sinovial
Anfiartrodial

sacroilíacas



Sínfise púbica
Cartilaginosa
Anfiartrodial

União do
Cartilaginosa
Anfiartrodial

acetábulo



Articulação do
Sinovial
Oiartrodial
Esferóidea
quadril





Articulação do Quadril

A articulação do quadril é classificada como um tipo sinovial, verdadeiramente caracterizada por uma ampla cápsula fibrosa contendo líquido sinovial. É uma articulação livremente móvel, ou diartrodial, e é o exemplo mais verdadeiro de um tipo de movimento esferóideo.
A cabeça do fêmur forma mais da metade da esfera que se adapta no acetábulo relativamente profundo em forma de taça. Essa conexão torna a articulação do quadril
inerentemente forte, já que suporta o peso do corpo, ao mesmo tempo que permite um alto grau de mobilidade. A cápsula articular que circunda essa articulação é forte e densa, com a parte mais espessa estando acima, como seria esperado, pois ela está alinhada com a função de sustentação de peso das articulações do quadril. Uma série de fortes bandas de ligamentos circunda a cápsula articular e a articulação em geral, tornando essa articulação muito forte e estável.Movimentos da articulação do quadril incluem flexão e extensão, abdução e adução,
rotação medial (interna) e lateral (externa) e circundução.


POSICIONAMENTO RADIOGRÁFICO
CONSIDERAÇÕES SOBRE O POSICIONAMENTO
LOCALIZAÇÃO DA CABEÇA E DO COLO DO FÊMUR
Um método tradicional de longa data para localizar a cabeça e o colo femorais
consiste em primeiro determinar o ponto médio de uma linha traçada entre
a ElAS e a sínfise púbica. O colo do fêmur está a aproximadamente 2,5 polegadas
(6 a 7 em), e a cabeça do fêmur está 1,5 polegada (4 em) distal e em ângulos
retos em relação ao ponto médio dessa linha (Figs. 7.22 e 7.23).
Os trocanteres maiores são mostrados em sua localização na mesma linha
horizontal que a sínfise púbica. No entanto, os trocanteres maiores são difíceis
de palpar de forma precisa em pacientes grandes ou obesos, e a palpação
da sínfise púbica pode causar constrangimento no paciente. Logo, um segundo
método é sugerido para localizar a cabeça ou o colo femoral que utilize apenas
a ElAS, que é facilmente palpável em todos os tipos de pacientes. O nível da
sínfise púbica está entre 3 a 4 polegadas (8 a 10 em) inferior ao nível da ElAS.
Portanto, o colo femoral pode ser prontamente localizado como estando
1 a 2 polegadas (3 a 5 em) medial e 3 a 4 polegadas (8 a 10 em) distal a ElAS.
Esse nível também o situa no mesmo plano horizontal da sínfise púbica e
dos trocanteres maiores.
Como demonstrado previamente, existem diferenças significativas entre a
pelve masculina e a feminina, mas, com alguma prática e compensações
para as diferenças entre a pelve masculina e a feminina, ambos os métodos
funcionam bem na localização do colo ou da cabeça femoral para posicionamento
do quadril.





























APARÊNCIA DA PORÇÃO PROXIMAL DO FÊMUR NA POSiÇÃO ANATÕMICA
Como descrito anteriormente neste capítulo sobre anatomia da porção
proximal do fêmur, a cabeça e o colo femorais projetam-se aproximada­mente
15° a 20° anteriormente ou para a frente em relação ao resto do fêmur e à
parte inferior da perna. Logo, quando a perna está na posição anatômica
correta, como na verdadeira AP da perna, a porção proximal do fêmur está
na verdade rodada posteriormente em 15° a 20° (Fig. 7.24). Logo, o colo
femoral aparece encurtado, e o trocanter menor é visível quando a perna e
o tornozelo estiverem em verdadeira AP, como na posição anatômica correta.

ROTAÇÃO INTERNA DA PERNA
Na rotação interna da perna inteira, a porção proximal do fêmur e a articulação
do quadril são projetadas em uma incidência AP correta. O colo do fêmur agora
está paralelo à superfície de imagem e não aparecerá encurtado.
O troeanter menor é fundamental na determinação do correto posicionamento
da perna e do pé (em uma imagem radiográfica). Se toda a perna estiver
rodada internamente no máximo de 15° a 20°, o contorno do trocanter menor
geralmente não é visível de forma alguma ou apenas ligeiramente visível
em alguns pacientes quando está obscurecido pelo corpo do fêmur. Se a
perna está corretamente em AP ou quando rodada externamente, então o
trocanter menor é visível (ver ilustrações na página seguinte).


EVIDÊNCIA DE FRATURA DO QUADRIL
O colo femoral é um local de fratura comum em pacientes mais velhos que
sofreram uma queda. O típico sinal físico dessa fratura é a rotação externa
do pé envolvido, enquanto o trocanter menor é claramente visualizado
em perfil, como visto no quadril esquerdo da Fig. 7.23. 
 Advertência sobre o Posicionamento Se houver evidência de fratura de quadril
(rotação externa do pé), uma radiografia da pelve deve serfeita "como está",
sem tentar rodar internamente a perna, como seria necessário para uma incidência
AP correta do quadril.
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RESUMO: EFEITO DA ROTAÇÃO DO MEMBRO INFERIOR
As fotos e radiografias pélvicas associadas nesta página demonstram
o efeito da rotação na aparência dos fêmures proximais.

1- Posição Anatômica (Figs. 7.26 e 7.27):
Eixos longitudinais dos pés na posição vertical
Colos femorais parcialmente encurtados
Trocanteres menores parcialmente visíveís

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2. Rotação medial de 15° a 20° (a posição desejada para visualizar pelve
e quadril) (Fígs. 7.28 e 7.29):
Eixos longitudinais dos pés e membros inferiores rodados internamente
em 15° a 20°
Cabeças e colos femorais em perfil
Incidência correta AP dos fêmures proximais
Trocanteres menores não visíveis ou ligeiramente visíveis em alguns pacientes
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3. Rotação externa (Fígs. 7.30 e 7.3 1):
Eixos longitudinais dos pés e membros inferiores igualmente rodados
 lateralmente em uma posição normal de relaxamento
Colos femorais grandemente encurtados
Trocanteres menores visíveis em perfil internamente
 ------
4. Rotação típíca com fratura do quadril (Fígs. 7.32 e 7.33):
Eixo longitudinal do pé esquerdo rodado externamente
 (do lado da fratura do quadril)
Pé direito e membro não-afetados em posição neutra
Trocanter menor no membro rodado externamente (esquerdo)
mais visível; área do colo encurtada


PROTOCOLOS DE PROTEÇÃO

Proteção acurada das gônadas para a realização de exames pélvicos e de
quadril é especialmente crítica devido à proximidade entre as gônadas,
sensíveis à radiação, e os raios principais.
Proteção Masculina Pequenos escudos de contato, como aqueles mostrados
na Fig. 7.34, podem ser usados com facilidade em todos os homens.
Os protetores são colocados sobre a área dos testículos sem cobrir a anatomia
essencial da pelve ou quadris. No entanto, deve ser observada a posição do
protetor gonadal nas radiografias pélvicas, de modo que o topo do escudo
seja colocado na margem inferior da sínfise púbica para cobrir os testículos
adequadamente, sem obscurecer as áreas púbicas e isquiáticas da pelve.
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Proteção Feminina Escudos de contato ovarianos para mulheres em idade
 reprodutiva ou mais jovens, no entanto, exigem colocação mais criteriosa a
fim de proteger a área dos ovários sem cobrir a anatomia essencial da pelve
ou quadril. Material composto de chumbo coberto por vinil, cortado em vários
formatos e tamanhos, pode ser usado com essa finalidade em uma radiografia
pélvica ou bilateral do quadril em AP, como mostrado na Fig. 7.36 e descrito
no Capo 1, p. 59.Para um exame unilateral do quadril ou fêmur proximal,
escudos de contato maiores podem ser usados para cobrir a grande área
pélvica sem cobrir o quadril específico a ser radiografado, como mostrado
na Fig. 7.35. A localização precisa da cabeça e colo femorais torna possível
esse tipo de proteção gonadal.
A proteção gonadal pode não ser possível nas mulheres em certas
incidências pélvicas AP nas quais toda a pelve, incluindo o sacro e o cóccix,
deva ser  demonstrada. Também, a proteção gonadal pode não ser possível
nas incidências ínfero-superiores laterais do quadril em homens e mulheres,
pois a proteção pode obscurecer a anatomia essencial. No entanto,a proteção
gonadal deve ser usada sempre que possível tanto em homens quanto em
mulheres, juntamente com colimação fechada para todas as incidências
pélvicas e de quadril. Trauma pélvico extenso exigindo visualização de toda
a pelve pode impedir a proteção ovariana nas mulheres. A política
departamental visando à proteção gonadal durante os procedimentos
pélvicos em mulheres deve ser de­terminada por cada radiologista ou técnico. 





Fatores de Exposição e Dose do Paciente A fim de reduzir a dose total de
radiação recebida pelo paciente, um limite de kVp mais alto de 90 ::I:: 5 pode
ser usado nos exames pélvicos e de quadril. Essa técnica de kVp mais alta,
com mAs mais baixo, resulta em uma dose mais baixa de radiação fornecida
ao paciente. No entanto, a técnica de kVp mais alta diminui o contraste e pode
não ser apropriada, especialmente em pacientes idosos que podem ter alguma
perda de massa óssea ou densidade devido a osteoporase (ver abaixo),
exigindo assim até mesmo kVp menores que a média.

APLICAÇÕES PEDIÁTRICAS

Exames radiográficos do quadril e da pelve não são realizados freqüente­mente
em crianças, exceto em recém-nascidos com displasia do desenvolvimento do
quadril (DDQ). Proteção correta é especialmente importante no primeiro ano
de vida e nas crianças devido aos exames radiográficos repeti­dos freqüentemente
exigidos durante o período de crescimento da criança. Se for necessário
segurar as pernas de uma criança pequena, outra pessoa que não o radiologista
 deve fazer isso, usando um avental e luvas de chumbo.
O grau e o tipo de imobilização exigida para crianças maiores dependem da
capacidade e da disposição da criança em cooperar durante o procedimento.
Uma "atadura de múmia" (ver Capo 20, Radiografia Pediátrica) ajuda a evitar
que os membros superiores interfiram com a anatomia de interesse em uma
criança não-cooperante. De qualquer for­ma, fitas e sacos de areia podem ser
exigidos para imobilizar as pernas no grau adequado de rotação interna.


APLICAÇÕES GERIÁTRICAS

Pacientes idosos estão em posição pronada devido a fraturas de quadril resultantes de quedas e incidência aumentada de
osteoporose. Como comentado previamente, a posição do pé e da perna do paciente deve ser observada nos casos de trauma. É fundamental que o membro lesionado não seja movido se a perna estiver rodada externamente. Uma incidência AP de ambos os quadris para comparação deve ser feita primeiramente, sem movimentar o membro afetado, a fim de pro­curar fraturas. Esse passo deve então ser seguido por uma incidência ínfero-superior (Danelius-Miller) do quadril afetado.
Em situações não-traumáticas, a maioria dos pacientes geriátricos exige '(e aprecia) alguma imobilização para ajuda-los a manter os pés e per­nas invertidos para uma AP pélvica e também para dar suporte ao membro na incidência lateral.
Pacientes que sofreram cirurgia para substituição do quadril não devem ser colocados na posição de "perna de rã" em qualquer procedimento pós­cirúrgico. Uma incidência ínfero-superior lateral é indicada em adição à AP.


 INCIDÊNCIA PÉLVICA AP (QUADRIL BILATERAL): PELVE

Advertência: Não tente rodar internamente as pernas quando se suspeita
de fratura ou luxação do quadril. Faça a incidência com a perna afetada
"como está".

Patologia Demonstrada

Fraturas, luxações articulares, doença de lesões ósseas
são demonstradas

Pelve

BÁSICA
AP

Fatores Técnicos

Tamanho do filme - 35 x 43 cm (14 x 17 polegadas), em sentido transversal
Grade móvel ou estacionária
Limite de 80 +/- 5 kVp ou limite de 90 +/- 5 kVp
Técnica e dose a 80 kVp: ou
Para doses mais baixas recebidas pelas gônadas a 90 kVp:
Proteção Proteger as gônadas de todos os homens. A proteção ovariana
em mulheres, no entanto, não é geralmente possível sem obscurecer a
anatomia essencial da pelve (a menos que a área de interesse seja
apenas os quadris).
Posição do Paciente Com o paciente em decúbito dorsal, os braços
ao lado do corpo ou cruzados sobre o tórax; forneça um travesseiro
para a cabeça e um suporte sob os joelhos.

Posição da Parte

Alinhe o plano mediossagital do paciente à linha central da mesa e ao RC .
Assegure-se de que a pelve não está rodada; à distância do tampo da mesa
até cada ElAS deve ser igual.
Separe pernas e pés, então rode internamente os eixos longitudinais dos pés
e membros inferiores em 15° a 20° (ver Advertência anterior). O radiologista
ou o técnico pode precisar colocar bolsas de areia entre os calcanhares e unir
a parte superior dos pés com fita ou usar bolsas de areia adicionais para que
os pés permaneçam nessa posição.
Raio Central
O RC é perpendicular ao filme, direcionado ao ponto médio entre o nível
da ElAS e a sínfise púbica. Esse ponto está == 2 polegadas (5
cm) abaixo do nível da ElAS (ver Observação).      ­
Centralize o chassi no RC
DFoFi mínima de 40 polegadas (100 cm).
Colimação Faça a colimação para as margens laterais da pele e para as
bordas superiores e inferiores do filme.
Respiração Prender a respiração durante a exposição.
Observação: Se realizada como parte da rotina de quadril, a centralização
deve ser cerca de 2 polegadas (5 cm) abaixo para incluir a parte maior da
porção proximal do fêmur.



Critérios Radiográficos

Estruturas Mostradas: Cintura pélvica, LS, sacro e cóccix, cabeças, colo femorais e trocanteres maiores são visíveis.
Posição: Os trocanteres menores não devem ser visíveis de modo algum, ou em muitos pacientes apenas as pontas são visíveis. Os trocanteres maiores devem aparecer iguais em tamanho e forma. . Nenhuma rotação é evidenciada pela aparência simétrica das asas ilíacas, as espinhas isquiáticas e os dois forames
obturadores. Um forame obturador encurtado ou fechado indica rotação naquela direção. (Um forame obturador direito fechado ou estreitado comparado com o esquerdo indica rotação direcionada à direita.) . As espinhas isquiáticas direita e esquerda (se visíveis) devem parecer iguais em tamanho.



Colimação e RC: Correta centralização evidenciada pela demonstração de toda a
pelve e parte superior dos fêmures sem encurtamento do campo de colimação.
PMS (plano médio sagital) do paciente deve estar alinhado com o eixo central do filme.
As bordas de colimação são mínimas em pacientes maiores. Os pacientes menores devem mostrar bordas de colimação laterais iguais imediatamente laterais aos trocanteres maiores.




Critérios de Exposição: Exposição ótima visualiza LS e área sacra  E margens das cabeças femorais e acetábulos, como visto através das estruturas pélvicas subjacentes, sem superexposição do ísquio e ossos púbicos. Trama trabecular dos fêmures proximais e estruturas pélvicas aparecem nítidas, indicando ausência de movimento.


INCIDÊNCIA AP BILATERAL “PERNA DE R” : PELVE
 
Método de Cleaves Modificado
Advertência: Não tente colocar nessa posição um paciente com doença
destrutiva do quadril ou com potencial fratura ou luxação do quadril.

Patologia Demonstrada

Essa incidência é útil para a evidenciação de um quadril não-traumatizado ou
de displasia do desenvolvimento do quadril (DDQ), também conhecida como
luxação congênita do quadril (lCQ).

Pelve

BÁSICA
AP
AP perna de rã bilateral (Cleaves modificado)
               

Fatores Técnicos

Tamanho do filme - 35 x 43 cm (14 x []
17 polegadas), sentido transversal
Grade móvel ou estacionária   351 p
limite de 80 :t 5 kVp ou limite de 90 :t 5 kVp
Técnica e dose
Sem célula central de controle automático de exposição com escudo posicionado.
 
Proteção Proteger as gônadas tanto em homens quanto em mulheres sem
obscurecer a anatomia essencial (ver Observação 1)
Posição do Paciente Com o paciente em decúbito dorsal, forneça um travesseiro
para a cabeça e coloque os braços sobre o tórax.
 

Posição da Parte

Alinhe o paciente à linha média da mesa e/ou do filme e ao RC
Assegure-se de que a pelve não está rodada; (distâncias iguais do tampo
da mesa até as EIASs) .
Centralize o filme em relação ao RC, ao nível das cabeças femorais, o topo
do filme aproximadamente ao nível da crista ilíaca. . Rexione ambos os joelhos
a aproximadamente 90°, como demonstrado. . Una as superfícies plantares dos
pés e abduza ambos os fêmures 40° a 45° a partir da vertical (ver Observação 2).
Assegure-se de que os dois fêmures estão igualmente abduzidos e que a pelve
não está rodada. .Coloque suportes sobre cada perna para estabilizar se necessário.

Raio Central 

RC é perpendicular ao filme, direcionado a um ponto 3 polegadas (7,5 em) 

abaixo do nível da ElAS (1 polegada ou 2,5 cm acima da sínfise púbica).

DFoFi mínima de 40 polegadas (100 cm).
Colimação Faça a colimação para as bordas do filme dos quatro lados.
Respiração Prender a respiração durante a exposição.
Observação 1 : Essa incidência é freqüentemente realizada em exames
periódicos de acompanhamento em pacientes mais jovens, assim proteção
gonadal adequadamente colocada é importante tanto em homens quanto
em mulheres, garantindo que as articulações do quadril não estejam cobertas.
Observação 2: Abdução menor dos fêmures como a apenas 20° a 30° a
partir da vertical fornece ao menos encurtamento dos colos femorais, mas
esse posicionamento encurta toda a porção proximal do fêmur, que pode
não ser aconselhável.


Critérios Radiográficos
Estruturas Mostradas: . Cabeças e colos femorais, acetábulo e áreas trocantéricas são visíveis em uma radiografia.
Posição: . Nenhuma rotação é evidenciada pela aparência simétrica dos ossos pélvicos, especialmente a asa do ílio, dois forames obturadores e espinhas isquiáticas, se visíveis. . As cabeças e colos femorais e os trocanteres menores e maiores devem parecer simétricos se ambas as coxas estiverem abduzidas igualmente. . Os trocanteres menores devem parecer iguais em tamanho, como projetados além da margem inferior ou medial dos fêmures. . Os trocanteres maiores aparecem na maior parte das vezes sobrepostos sobre os colos femorais, que aparecem encurtados .