Sintonize na Radiologia: Membros Superiores e Inferiores

HISTORIA DA RADIOLOGIA

INTRODUÇÃO
Em 8 de novembro de 1895, um professor de Física teórica, o Doutor Wilhelm Conrad Roentgen , descobriu os raios X, em Wurzburg (Alemanha) , a partir de experiências com ampolas de Hittorf (Johann Wilhelm Hittorf - físico alemão) e Crookes( William Crookes- físico e químico inglês). Ao anoitecer do dia 8 de novembro de 1895, Roentgen escolheu um dos tubos Hittorf- Crookes de que dispunha em uma estante de seu laboratório, recobriu-o, com cuidado, usando uma cartolina preta , escureceu totalmente o laboratório e ligou o tubo aos eletrodos da bobina de Ruhmkorff. Ao passar a corrente de alta tensão através do tubo, verificou que nenhuma luz visível atravessara a cartolina preta que o revestia. Preparava-se para interromper a corrente de alta tensão quando percebeu que, a cerca de 1 metro do tubo, havia uma luz fraca. Sem entender o que se passava, Roentgen acendeu um fósforo e, com surpresa, verificou que a forma da misteriosa luz era um pequeno écran de platinocianeto de bário deixado sobre um banco. Roentgen sabia que a luz do écran não provinha dos raios catódicos e que pela distância , seria ela algum tipo de radiação. Sem saber qual a radiação, deu-lhe o nome de raios X.

Em 23 de janeiro de 1896, Roentgen proferiu a primeira e única conferência científica a respeito de sua descoberta, na Sociedade Físico- Médica de Wurzburg. Nessa conferência, fez a radiografia da mão do anatomista Albert von Koelliker. Em 1901, recebeu o prêmio Nobel de Física pela descoberta. Os instrumentos reunidos por Roentgen e pelos primeiros eletrorradiologistas (operadores de raios x) resultaram em uma cadeia emissora de raios X de baixo rendimento (1 a 2mA), fazendo com que a radiografia da mão necessitasse de vários minutos de exposição, e a do crânio, cerca de 1 hora. Adaptação da descoberta de Roentgen para fins médicos foi feita por eletrorradiologistas e engenheiros.

Ambrose e Hounsfield, em 1972 apresentaram um novo método de utilização da radiação para medir descontinuidade de densidades, obtendo imagens, inicialmente do cérebro, com finalidades diagnósticas. Nesse método cujo desenvolvimento transcorria há 10 anos, seriam feitas diversas medidas de transmissão dos fótons de raios X , em multiplos ângulos e, a partir desses valores, os coeficientes de absorção pelos diversos tecidos seriam calculados pelo computador e apresentados em uma tela como pontos luminosos, variando do branco ao preto, com tonalidades internediárias de cinza. Os pontos formariam uma imagem correspondende á seção axial do cérebro, que poderia ser estudada ou fotografada para avaliação posterior. Hounsfield acreditava que um feixe de raios X continha mais informações do que aquela que seria possivel capturar com o filme, e pensou que um computador talves pudesse ajudar a obtê-las.
A Tomografia Computadorizada médica começa a desenvolver-se nos anos de 1960, de forma lenta, por falta de apoio matemático. A mais prematura demonstração foi feita pelo neurologista William Oldendorf, que, em 1961, construiu manualmente um sistema de construção de uma seção transversal de um objeto constituído de argolas de ferro e aluminio. Embora inventivo, o estudo experimental usou um método considerado tosco de uma retroprojeção simples. O invento resultante, patenteado, era considerado impraticável porque necessitava de extensa análise.
A contribuição matemática fundamental para o problema da reconstrução foi feita em 1963 e 1964, por Allan Cormack, físico e matemático. Ele estudava a distribuição dos coeficientes de atenuação do corpo para que o tratamento por radioterapia pudesse ser bem direcionado para tumor-alvo. Além disso, também estava desenvolvendo um algoritmo matemático para reconstrução trimensional da distribuição da concentração de radionuclídeos a partir dos dados coletados de um equipamento de "câmara- pósitron", desenvolvido em 1962.
Nesse momento surge a figura de Hounsfield (Fig- 2.5). Engenheiro, experiente com radares, particularmente interessado em computadores, e com total liberdade da EMI para realizar suas pesquisas, foi o criador do primeiro computador totalmente transistorizado da Inglaterra. E já tinha idéias de estudar o interior de objetos tridimensionais a partir da rconstrução obtida pela absorção heterogênea de radiação pelos diferentes componentes. Criou o protótipo e inicialmente, usou uma fonte de amerício- 241, emissora de raios gama. O tempo de aquisição da imagem foi de 9 dias, e o computador levou 150 minutos para processar uma simples imagem. A seguir, Hounsfield (Fig-2.6) adquiriu um tubo e uma gerador de raios X, provavelmente porque os raios X tinham suas propriedades bem conhecidas, sendo uma fonte confiável de informação. Assim, o tempo de aquisição das imagens foi reduzido para 9 horas.

Após várias imagens experimentais com peças e animais, foi feita a primeira imagem diagnóstica, em uma paciente, selecionada pelo Drº Ambrose, com suspeita de tumor, no lobo frontal esquerdo, ainda não confirmado, a imagem obtida, mostrando a lesão causou euforia em Hounsfield e na equipe. Essas primeiras imagens foram monstradas no Congresso Anual do British Institute of Radiology, em 20 de abril de 1972. As reações foram de empolgação. Curiosamente, Hounsfield havia mostrado imagens seccionais de peças de cadáveres e de animais no congresso europeu realizado em Amsterdã no ano anterior, sem despertar nenhum interesse. A comunidade médica ali reunida não precebeu nem teve noção da revolução que se aproximava.
Em 1973, após 18 meses de uso do primeiro equipamento construído com finalidade clínica, Hounsfield e Ambrose apresentaram os resultados e sua experiência em artigos publicados.
O primeiro tomógrafo do Brasil foi instalado em São Paulo, no Hospital da Real e Benemérita Sociedade Portuguesa de Beneficiência, em 1977. Logo depois, o primeiro aparelho do Rio de Janeiro iniciou funcionamento, em 28 de julho de 1977, na Santa Casa da Misericórdia. A tecnologia não parou de evoluir, criando os aparelhos chamados de segunda, terceira e quarta gerações, os modelos helicoidais, cada vez mais rápidos, com imagem mais refinada, tempo de realização do exame mais curto e custo de produção menor, reduzindo acentuadamente os preços dos equipamentos e dos exames. Atualmente já existem, na prática médica , os tomógrafos multidetectores de 64,128 e 320 canais, o que transformou o estudo cardíaco pela radiologia. Esses exames fazem os exames em apnéia de aproximadamente 6 segundos. Surgindo em um momento no qual se pensava que a tomografia computadorizada não tinha mais pra onde evoluir, a aquisição volumétrica foi patenteada em 1976 e, em junho de 1980, imagens tridimensionais com resolução de 1.200x1.200 pixels foram obtidas e exibidas quase em tempo real.

Membros Superiores e Inferiores

Origem: Wikipédia, a enciclopédia livre.
Chamam-se membros os órgãos externos, geralmente articulados, que muitos animais usam para a locomoção. Na linguagem vulgar, para os animais não-humanos, estes órgãos são muitas vezes referidos como "pernas" ou "patas".

No caso humano, pode ter outras funções (as mãos, que são a extremidade dos membros superiores foram de importância crucial na evolução humana, como resultado do bipedismo, segundo diversos autores - como Edgar Morin, no seu "O Paradigma Perdido" onde se refere à dialéctica "pé - mão - cérebro").

Os membros que se projectam do tronco são os membros superiores (braços) e os membros inferiores (pernas). Se estivermos a falar de um quadrúpede, deveremos falar de membros (ou extremidades) torácicas e membros (ou extremidades) pélvicos. No caso do ser humano, podemos pois, chamar aos braços extremidades superiores e às pernas extremidades inferiores, tal como é comum, aliás, dizer no jargão próprio da anatomia.
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MEMBRO SUPERIOR

ANATOMIA RADILOLOGICA

Membro Superior (Extremidade)
Os ossos do membro superior podem ser divididos em quatro grupos
principais: (1) mão e punho, (2) antebraço, (3) úmero e (4) cintura escapular.
Os três primeiros grupos são discutidos neste capítulo. As importantes
articulações do punho e do cotovelo estão incluídas, mas a articulação
do ombro e a porção proximal do úmero são discutidas no Capo 5 com
a cintura escapular.
O formato e a estrutura de todos os ossos e as articulações do membro
superior precisa ser completamente compreendidos pelos radiologistas
para que cada parte seja identificada e demonstrada nas radio¬grafias.

MÃO E PUNHO
Os 27 ossos de cada mão e punho dividem-se nos três grupos seguintes:
1. Falanges (dedos e polegar) 14
2. Metacarpos (palma) 5
3. Carpos (punho) _
TOTAL 27
Os ossos mais distais da mão são as falanges, que compreendem os dedos
(polegar e demais dedos). O segundo grupo de ossos são os metacarpos,
que compreendem a palma de cada mão. O terceiro grupo de ossos, os
carpas, compreendem os ossos do punho.

Falanges - Dedos das Mãos e Polegar
O polegar e os demais dedos da mão são denominados dedos, e cada dedo
consiste em dois ou três pequenos ossos separados, chamados falanges.
Os dedos são numerados a partir do polegar como o número um (1), terminando
no dedo mínimo, número cinco (5).
Cada um dos quatro dedos (dedos dois, três, quatro e cinco) são com¬postos
de três falanges: a proximal, a média e a dista!. O polegar, ou primeiro dedo,
apresenta apenas duas falanges: a proximal e a dista!.
Cada falange consiste em três partes: uma cabeça circular distal, um corpo
(diáfise) e uma base alargada, semelhante àquela dos metacarpos.

Metacarpos (Palma)
O segundo grupo de ossos da mão, que constituem a palma, são os cinco
metacarpos. Esses ossos são numerados como os dedos, com o primeiro
metacarpo localizando-se no polegar, ou lateralmente, estando a mão em
posição anatômica.
Cada metacarpo é composto de três partes, semelhantes às falanges.
Distalmente, a porção arredondada é a cabeça. O corpo (diáfise) é a porção
longa curva, com a parte anterior tendo à forma côncava, e a posterior, ou
porção dorsal, convexa. A base tem a extremidade proximal alargada, a
qual se articula com os associados ossos do carpo.

Metacarpos (Palma)
O segundo grupo de ossos da mão, que constituem a palma, são os cinco
metacarpos. Esses ossos são numerados como os dedos, com o primeiro
metacarpo localizando-se no polegar, ou lateralmente, estando a mão em
posição anatômica.
Cada metacarpo é composto de três partes, semelhantes às falanges.
Distalmente, a porção arredondada é a cabeça. O corpo (diáfise) é a porção
longa curva, com a parte anterior tendo à forma côncava, e a posterior, ou
porção dorsal, convexa. A base tem a extremidade proximal alargada, a
qual se articula com os associados ossos do carpo.

119- MEMBRO SUPERIOR

Articulações da Mão
As articulações entre os ossos individuais do membro superior são importantes
em radiologia porque fraturas pequenas podem ocorrer próximas aos espaços
articulares. Por essa razão, é necessária a identificação precisa de todas as
articulações das falanges e metacarpos da mão.

Polegar (primeiro dedo) O polegar tem apenas duas falanges, por isso a articulação
entre elas é denominada interfalangiana (lF). A articulação entre o primeiro
metacarpo e o polegar é chamada metacarpo falangiana (MCF). O nome desse
as articulações consiste nos nomes dos ossos que as compõem. O osso proximal
é denominado primeiro, seguido do osso distal.
Para propósitos radiográficos, o primeiro metacarpo é considerado parte do polegar
e precisa ser incluído em sua totalidade na radiografia, desde a falange distal até a
base do primeiro metacarpo. Essa inclusão não é o caso dos dedos, os quais, para
fins de posicionamento, incluem somente as três falanges: distal, média e proximal.

Dedos (do segundo ao quinto) O segundo ao quinto dedos possuem três falanges;
por isso, eles também apresentam três articulações cada. Começando da porção
mais distal de cada dedo, as articulações são interfalangiana distal (lFD), seguida
pela interfalangiana proximal (lFP) e, mais proximamente, a metacarpo falangiana (MCF).

Metacarpos Os metacarpos articulam-se com a falange em sua extremidade distal e
são denominados articulações metacarpo falangianas (MCF). Na extremidade proximal,
os metacarpos articulam-se com os respectivos ossos do carpo e são denominados
articulações carpo metacarpianas (CMe). Os cinco metacarpos (Me) articulam-se com
os carpos específicos na forma que se segue:
. Primeiro MC com o trapézio
. Segundo MC com o trapezóide
. Terceiro MC com o capitato
. Quarto e quinto MC com o hamato
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Exercido de Revisão com Radiografia
Na identificação de articulações e falanges da mão, lembre-se de que é importante
incluir na descrição cada dedo específico e a mão. Uma radiografia da mão (Fig. 4.4)
mostra as falanges e os metacarpos, bem como as articulações descritas previamente.
Um bom exercício de revi¬são inclui cobrir todas as respostas e identificar cada parte
indicada de A-R na Fig. 4.4, como se segue:
A. Articulação carpo metacarpiana do primeiro dedo da mão direita
B. Primeiro metacarpo da mão direita
B. Articulação metacarpo falangiana do primeiro dedo da mão direita
C. Falange proximal do primeiro dedo (ou polegar) da mão direita
D. Articulação interfalangiana do primeiro dedo (ou polegar) da mão direita
E. Falange distal do primeiro dedo (ou polegar) da mão direita
F. Segunda articulação metacarpo falangiana da mão direita
G. Falange proximal do segundo dedo da mão direita
H. Articulação interfalangiana proximal do segundo dedo da mão direita
I. Falange média do segundo dedo da mão direita
J. Articulação interfalangiana distal do segundo dedo da mão direita
K. Falange distal do segundo dedo da mão direita
L. Falange média do quarto dedo da mão direita
M. Articulação interfalangiana dista! do quinto dedo da mão direita
O. Falange proximal do terceiro dedo da mão direita
P. Quinta articulação metacarpo falangiana da mão direita
Q. Quarto metacarpo da mão direita
R. Quinta articulação carpo metacarpiana da mão direita

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MEMBRO SUPERIOR

Ossos do Carpa (Punho)
O terceiro grupo de ossos da mão e do punho são os carpos, os ossos do punho.
Aprender o nome de cada um dos oito ossos do carpa é mais fácil quando eles
são divididos em duas fileiras de quatro.

Fileira Proximal Começando na porção lateral ou no lado do polegar está o escafóide,
algumas vezes referido como navicular. Um dos os¬sos tarsais do pé é algumas vezes
também chamado de navicular ou escafóide. Contudo, o termo correto para designar
o osso do tarso do pé é navicular, e o osso do carpa do punho é escafóide.
O escafóide, um osso em forma de barco, é o maior dos ossos da fileira proximal e
articula-se com o rádio proximamente. Sua localização e articulação com o antebraço
o tornam importante em termos radiográficos, visto que é o osso do carpa mais
freqüentemente fraturado.
O semilunar (em forma de lua) é o segundo osso do carpa da fileira proximal e
também se articula com o rádio. Distingue-se por sua pro¬funda concavidade na
superfície distal, onde se articula com o capitato, da fileira distal de ossos do carpa
(visto melhor pela visão anterior; ver Fig. 4.6)
O terceiro osso do carpa é o piramidal, que apresenta três superfícies articulares e
distingue-se pela forma de pirâmide e a articulação anterior com o pequeno pisiforme.
O pisiforme (em forma de ervilha) é o menor de todos os ossos do carpa e localiza-se
anteriormente ao piramidal

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Fileira Distal A segunda fileira, mais distal, dos quatro ossos do carpa articula-se
com os cinco ossos metacarpos. Começando novamente pela porção lateral, ou pelo
lado do polegar, encontramos o trapézio, um osso de forma um tanto irregular, com
quatro faces, localizado entre o escafóide medialmente e o primeiro metacarpo
distalmente. O osso em for¬ma de cunha trapezóide, também com quatro faces, é o menor
osso da fileira dista!. Esse osso é seguido pelo mais largo dos ossos do carpa, o capitato,
ou os magnum, que significa osso grande: Ele é igualmente identificado por sua grande
cabeça circular, que preenche proximamente o interior da concavidade formada pelos
ossos escafóide e lunar.
O último osso do carpa da fileira distal é o hamato, que se distingue facilmente pelo
processo semelhante a um gancho denominado hâmulo do hamato, ou processo hamular,
que se projeta a partir da superfície palmar (ver Fig. 4.7).

Sulco do Carpa (Vista do Canal ou Túnel)
A Fig. 4.7 é um desenho dos ossos do carpa como eles são apresenta¬dos na vista
tangencial angulada para baixo do punho e braço a partir do lado palmar ou vaiar do
punho hiper estendido. Essa vista mostra o sul¬co do carpa formado pela concavidade
anterior ou aspecto palmar dos carpas. O pisiforme localizado anteriormente e o
processo hamular do hamato são mais bem visualizados nessa orientação. Essa
área côncava ou sulco é denominada sulco do carpa (canal ou túnel do carpa),
através do qual passam os principais nervos e tendões.
O termo hamato significa unciforme, que descreve a forma do ha¬mato (em gancho) na
ilustração. O trapézio e sua relação com o trapezóide e o polegar são bem demonstrados.

Quadro de Sumário da Terminologia Carpal
Os termos preferíveis, como os arrolados no boxe, são usados ao longo deste texto.
Termos secundários arrolados como sinônimos no boxe são termos comumente
utilizados na literatura mais recente.

TERMOS PREFERIDOS E SINÔNIMOS
Termos Preferidos Sinônimos
Escafóide (Navicular)
Semilunar (Semilunar
Piramidal (Triangular ou cuneiforme)
Pisiforme (nenhum)
Trapézio (Multiangular maior)
Trapezóide (Multiangular menor)
Capitato (Os magnum)
Hamato (Unciforme)

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EXERCíCIOS DE REVISÃO COM RADIOGRAFIAS
Cinco incidências do punho são mostradas nas Figs. de 4.8 até 4.12.
Um bom exercício de revisão consiste em responder às perguntas que
seguem e identificar cada osso do carpo indicado na legenda. Confira
suas respostas com aquelas listadas.
Note na posição lateral (ver Fig. 4.12) que o trapézio (E) e o escafóide
(A) estão localizados mais anteriormente. Note também que a posição de
flexão ulnar (Fig. 4.10) sem o encurtamento e a superposição como visto na
incidência PA (Fig. 4.8).
A incidência com flexão radial (Fig. 4.9) mostra melhor os interespaços e os
ossos do carpo na porção ulnar (lateral) do punho, a saber o hamato (H), o piramidal
(C), o pisiforme (O) e o semilunar (B). O contorno da extremidade visualizada do
hâmulo do hamato (h) também pode ser visto nessa radiografia de flexão radial.
O processo hamular também é bem demonstrado na incidência do túnel do carpo
da Fig. 4.11, como o processo semelhante a um gancho do D no pisiforme.
As respostas são como se segue:
A. Escafóide
B. Semilunar
C. Piramidal
D. Pisiforme E. Trapézio
E. Trapezóide
F. Capitato
H. Hamato
h. Hâmulo (processo hamular do hamato)

ANTEBRAÇO - RÁDIO E ULNA
O segundo grupo de ossos do membro superior são aqueles do ante¬braço,
a saber, o rádio na porção lateral ou do polegar e a ulna, no lado medial (Fig. 4.13).
O rádio e a ulna articulam-se um ao outro na articulação radioulnar proximal
e na articulação radioulnar distal como mostrado na Fig. 4.14. Essas duas
articulações permitem o movimento rotacional do punho e da mão, como
descrito posteriormente neste capítulo.

Rádio e Ulna (Fig. 4.14)
Começando pelo antebraço distal, ou articulação do punho, encontram¬se
incidências cônicas pequenas denominadas processos estilóides, localizados
no extremo distal tanto do rádio quanto da ulna. O processo estilóide radial
pode ser palpado no lado do polegar na articulação do punho. O processo
estilóide radial estende-se mais distalmente do que o processo estilóide ulnar.
A chanfradura ulnar é uma pequena depressão no aspecto medial da porção
distal do rádio. A cabeça da ulna preenche a chanfradura ulnar.
A cabeça da ulna é localizada próximo ao punho e na extremidade distal da ulna.
Quando a mão está pronada, a cabeça da ulna e o pro¬cesso estilóide são
facilmente sentidos e vistos no lado do dedo míni¬mo na porção distal do antebraço.
A cabeça do rádio encontra-se localizada na extremidade proximal do rádio
próximo à articulação do cotovelo. A longa porção média tanto do rádio
quando da ulna é denominada diáfise.
O rádio é o menor dos dois ossos do antebraço e o único dos dois diretamente
envolvido com a articulação do punho. Durante a pronação, o rádio é o osso
que roda em torno da ulna mais estacionária.
Na porção proximal do rádio vê-se a cabeça discóide arredondada e o colo
do rádio, uma área atilada diretamente abaixo da cabeça. O pro¬cesso oval
áspero no lado media! e anterior do rádio, imediatamente distal ao colo, é
denominado tuberosidade radial.

ulna Proximal
A ulna é o mais longo dos ossos do antebraço e é envolvido principal¬mente na
formação da articulação do cotovelo. Os dois processos em forma de bico da ulna
proximal são chamados processos olecraniano e coronóide (Figs. 4.14 e 4.15).
O processo olecraniano pode ser facilmente palpado no aspecto posterior da
articulação do cotovelo.
A margem medial do processo coronóide opõe-se à chanfradura radial (latera!)
e é comumente referida como tubérculo coronóide (ver Fig. 4.14 e a radiografia
AP do cotovelo na Fig. 4.19).
A grande depressão côncava, ou chanfradura, que se articula com a porção
distal do úmero é a chanfradura troclear. A pequena depressão rasa localizada
na face lateral da ulna proximal é a chanfradura ra¬dial. A cabeça do rádio
articula-se com a ulna na chanfradura radial. Esta é a articulação radioulnar
proximal que se combina com a articulação radioulnar distal para permitir a
rotação do antebraço durante a pronação. Durante a pronação, o rádio cruza
sobre a ulna próximo ao terço superior do antebraço (ver Fig. 4.25).

Porção Distal do Úmero
As partes da porção proximal do úmero são discutidas no Cap. 5 juntamente
com a cintura escapular. Contudo, as porções média e distal do úmero são
incluídas neste capítulo como parte da articulação do cotovelo.
O corpo (diáfise) do úmero é a parte central longa, e a extremidade distal
ampliada do úmero é o côndilo umeral. A porção articular do côndilo do
úmero é dividida em duas partes, a troclear e o capítulo.
A tróclea (que significa roldana) tem o formato semelhante a uma roldana
ou carretel com dois rebordos exteriores e uma porção central deprimida
lisa denominado sulco troclear. Essa depressão da tróclea, que continua
para baixo e para trás, apresenta-se circular em uma vista lateral e, em
uma radiografia lateral de cotovelo, aparece como uma área menos densa
(mais radiotransparente) (Figs. 4.17 e 4.20). A tróclea é localizada mais
medialmente e articula-se com a ulna.
O capítulo, que significa pequeno cabeça, que na literatura mais recente é
denominado capitelo, é localizado no aspecto lateral articulando-se com a
cabeça do rádio. (Um auxílio à memorização é a associação de capítulo, "ca",
com a "cabeça" do rádio.)

A superfície articular que forma a margem articular arredondada do capítulo é
ligeiramente menor que aquela da tróclea (ver Fig. 4.18). Essa estrutura se
torna importante na avaliação de uma posição lateral verdadeira do cotovelo,
assim como a superposição direta dos dois epicôndilos.
O epicôndilo lateral é a pequena incidência no aspecto lateral da porção distal
do úmero abaixo do capítulo. O epicôndilo medial é maior e mais proeminente
que o lateral e localiza-se na borda medial da porção distal do úmero. Numa
posição lateral verdadeira, os epicôndilos superpostos diretamente (que são
difíceis de reconhecer) são vistos proximamente ao sulco troclear circular (Fig. 4.17).
A porção distal do úmero tem depressões específicas nas superfícies anterior e
posterior. As duas depressões anteriores rasas são a fossa coronóide e a fossa
radial (Figs. 4.16 e 4.17). Quando o cotovelo está completamente fletido, o
processo coronóide e a cabeça do rádio são recebidos pelas respectivas fossas,
como o nome indica.
A depressão posterior profunda da porção distal do úmero é a fossa do olecrânio
(não mostrada especificamente nessas ilustrações). O pro¬cesso olecraniano da
ulna preenche essa depressão quando o braço se encontra em completa extensão.
O detalhe de tecidos moles na forma de coxins adiposos localizados dentro da
chanfradura olecraniana profunda é importante no diagnóstico de trauma da
articulação do cotovelo.
A vista lateral do cotovelo (Fig. 4.17) mostra claramente partes específicas da
porção proximal do rádio e da ulna. A cabeça e o colo do rádio são bem demonstrados,
assim como a tuberosidade radial (parcialmente vista na porção proximal do rádio)
e a grande e côncava chanfradura (semilunar) troclear.

Lateral Verdadeira do Cotovelo Posições específicas, tais como uma lateral aturada
com flexão de 90°, com possível visualização associa¬da de coxins adiposos, são
essenciais para a avaliação da patologia articular do cotovelo.
Um bom critério ou um bom meio de avaliar uma posição lateral verdadeira do
cotovelo quando fletido a 90° é o aparecimento dos três arcos concêntricos
(ver Fig. 4.18). O primeiro e menor arco é o sulco troclear. O segundo arco,
intermediário, aparece duplamente contorna¬do como os sulcos externos ou
bordas arredondadas do capítulo e da tróclea.* (O menor é o capítulo, e o maior
é a crista medial da tróclea.) A chanfradura troclear da ulna aparece como o
terceiro arco na posição lateral verdadeira do cotovelo. Se o cotovelo for rodado
mesmo ligeiramente a partir da posição lateral verdadeira, os arcos não apare¬cem
simetricamente alinhados dessa forma, e o espaço articular do cotovelo não se
encontra tão aberto.

EXERCíCIOS DE REVISÃO COM RADIOGRAFIAS
Essas radiografias do cotovelo (AP e lateral) permitem uma revisão
anatômica e mostram os três arcos concêntricos como evidência de
uma posição lateral verdadeira como se segue (Figs. 4.19 e 4.20):
A. Epicôndilo medial
B. Tróclea (face medial)
C. Tubérculo coronóide
D. Cabeça do rádio
E. Capítulo
F. Epicôndilo lateral
G. Epicôndilos superpostos do úmero
H. Processo olecraniano
I. Sulco troclear
J. Chanfradura troclear
K. Dupla borda externa do capítulo e tróclea (capítulo sendo a
menor dentre as duas áreas e a tróclea, maior)
L. Processo coronóide da ulna
M. Cabeça do rádio
N. Colo do rádio
O. Tuberosidade radial

CLASSIFICAÇÃO DAS ARTICULAÇÕES
Uma descrição geral de articulações com várias classificações e tipos de
movimentos se encontra no Capo 1. Elas são revisadas e descritas mais
especificamente para cada articulação da mão, punho, antebraço e cotovelo.
Todas as articulações do membro superior como descritas neste capítulo são
classificadas como sinoviais e por isso são livremente móveis ou diartrodiais.
Somente os tipos de movimento diferem.

Mão e Punho (Fig, 4.21)
Articulações Interfalangianas (IF) Começando distalmente com as falanges,
todas as articulações IF são do tipo gínglimo, com movimentos nas duas
direções somente - flexão e extensão. Esse movimento se dá em um único
plano, em torno do eixo transversal. Isso inclui a única articulação IF do polegar
(primeiro dedo) e as articulações IF distal e proximal dos dedos (do segundo ao
quinto dedos).

Articulações Metacarpofalangianas (MCF) As articulações MCF são elipsóides,
ou condilóides, que permitem movimentos nas quatro direções: flexão, extensão,
abdução e adução. O movimento de circundução também ocorre nessas
articulações, que é um movimento seqüencial tipo cone nessas quatro direções.
A primeira articulação MCF (polegar) é também geralmente classificada como
elipsóide ou condilóide, embora apresente movimentos de abdução e adução
bastante limitados devido à cabeça mais larga e menos arredondada do primeiro
metacarpo.

Articulações Carpometacarpianas (CMe) A primeira articulação CMC
do polegar é do tipo selar. Essa articulação é a que mais bem demonstra o formato
e os movimentos de uma articulação tipo selar, que permite uma grande variedade
de movimentos, incluindo flexão, extensão, abdução, adução, circundução, oposição
e algum grau de rotação.
A segunda até a quinta articulação CMC são planas ou articulações do tipo
deslizante, que permitem o menor número de movimentos entre as articulações
da classe sinovial. As superfícies articulares são achatadas ou ligeiramente curvas,
com movimentos limitados por uma firme cápsula fibrosa.

Articulações Intercarpianas (IC) As articulações IC, localizadas entre os vários
ossos do carpa, exibem apenas movimentos planos ou do tipo de deslizamento.

Articulação do Punho
A articulação do punho é elipsóide ou do tipo condilóide e é livremente
móvel, ou diartrodial, na classificação sinovial. Dos dois ossos do antebraço,
apenas o rádio articula-se diretamente com os dois ossos do carpo, o
escafóide e o semilunar. A articulação do punho é denomina¬da articulação
radiocarpa/.
O osso piramidal também faz parte da articulação do punho na medida em
que se opõe ao disco articular. O disco articular é parte da articulação
total do punho, incluindo a articulação entre o rádio distal e a ulna do
antebraço, denominada articulação radioulnar dista/.
A superfície articular da porção distal do rádio, ao longo do disco
articular total, forma uma articulação lisa, em forma de concavidade,
com os três ossos do carpo, formando a articulação completa do punho.
A articulação total do punho é envolvida por uma cápsula articular
sinovial reforçada por ligamentos que permitem movimentos nas
quatro direções, mais circundução.
A membrana sinovial contorna a superfície interna desses quatro
ligamentos, além de contornar a extremidade distal do rádio e a
superfície articular dos ossos do carpo adjacentes.

Ligamentos do Punho O punho tem numerosos ligamentos importantes
que estabilizam sua articulação. Dois desses são mostrados na Fig. 4.22.
O ligamento colateral ulnar encontra-se fixado ao processo
estilóide da ulna e projeta-se para fixar-se ao piramidal e ao pisiforme.
O ligamento colateral radial estende-se a partir do processo estilóide
do rádio principalmente ao lado lateral do escafóide, embora também
possua fixações ao trapézio.
Cinco ligamentos adicionais não mostrados nessa ilustração são cruciais
para a estabilidade da articulação do punho e são freqüentemente lesados
durante o trauma. Esses cinco ligamentos são comumente visualizados
com artrografia convencional ou RM:
. Ligamento radiocarpal dorsal
. Ligamento radiocarpal palmar
. Complexo de fibrocartilagem triangular (CFCT) . Ligamento escafolunar
. Ligamento lunopiramidal

Articulação do Cotovelo
A articulação do cotovelo pertence também à classificação sinovial e por isso
é livremente móvel, ou diartrodial. A articulação do cotovelo é geralmente
considerada do tipo gínglimo (dobradiça), com movimentos de flexão e
extensão entre o úmero e a ulna e o rádio. A articulação do cotovelo completa,
contudo, inclui três articulações envolvidas em uma cápsula articular. Além da
articulação tipo dobradiça entre o úmero e a ulna e o úmero e o rádio, a
articulação radioulnar proximal (trocóide, ou tipo pivô) é também considerada
parte da articulação do cotovelo.
As páginas subseqüentes deste capítulo discutem a importância do
posicionamento lateral preciso do cotovelo para a visualização de certos
coxins adiposos dentro da articulação do cotovelo.

SUMARIO DAS ARTICULAÇÕES DA MÃO, PUNHO, ANTEBRAÇO E COTOVELO
Classificação: Sinovial (cápsula articular contendo líquido sinovial)
Tipo de Mobilidade: Oiartrodial (mobilidade livre)
Tipo de Movimento:
1. Articulações interfalangianas -Cínglimo (dobradiça)
2. Articulações metacarpofalangianas Elipsáide (condilóide)
3. Articulações carpometacarpianas: -Selar (sela) -)- Plana (deslizante
: Primeiro dedo (polegar) Plana (deslizante)
Segundo a quinto dedos
4. Articulações intercarpais
5. Articulação do punho (radiocarpal)
6. Proximal e distal: -Elipsáide (condilóide) -
Articulações radioulnares Trocáide (pivô)
7. Articulação do cotovelo:
úmeroulnar - úmroradial Cínglimo (dobradiça)
Radioulnar proximal -Trocáide (pivô)

TERMINOLOGIA DOS MOVIMENTOS DA ARTICULAÇÃO DO PUNHO
Certas terminologias envolvendo movimentos da articulação do punho
podem gerar confusão, mas precisam ser compreendidas pelos técnicos,
visto que algumas incidências especiais do punho são descritas por esses
movimentos.
Esses termos foram descritos no Capo 1 como a virada ou a dobra da mão
e punho a partir de sua posição natural em direção ao lado da ulna por flexão
ulnar e ao lado do rádio por flexão radial.
Flexão ulnar (incidência escafóide especial): O movimento de flexão ulnar
"abre" e demonstra melhor os ossos do carpo no lado oposto (o lado radial)
do punho, isto é, o escafóide, o trapézio e o trapezóide. Como o escafóide é o
osso do carpo mais freqüentemente fraturado, a incidência em flexão ulnar é
comumente conhecida como incidência ou visão escafóide especial.
Flexão radial: Uma incidência do punho em PA menos freqüente envolve o
movimento de flexão radial que abre e demonstra melhor os ossos do carpo
no lado oposto, ou lado ulnar, do punho, a saber: hamato, pisiforme, piramidal e semilunar.
Observação: Ver Capo 1, p. 25, para informações adicionais desses termos que,
tradicionalmente, nas referências de posicionamento, incluindo as edições
anteriores deste livro, foram chamadas de flexão ulnar e flexão radial, respectivamente.

MOVIMENTOS DE ROTAÇÃO DO ANTEBRAÇO
As articulações radioulnares do antebraço também envolvem alguns movimentos
especiais de rotação que precisam ser entendidos na radiografia do antebraço.
Por exemplo, o antebraço não deve ser radio¬grafado em posição de pronação
(incidência PA), que parece ser a posição mais natural do antebraço e da mão.
O antebraço deve ser radiografado rotineiramente numa posição em AP com a
mão em supinação, ou seja, com a palma para cima. A razão se torna clara
quando se avalia a posição de "cruzamento" do rádio e da ulna quando a mão
está pronada (Fig. 4.25). Esse "cruzamento" resulta de um movimento
rotacional tipo pivô do antebraço envolvendo as articulações radioulnar proximal
e dista!.
Sumário: Para evitar a superposição do rádio e da ulna resultante desses
movimentos de rotação tipo pivô, o antebraço é radiografado com a mão em
supinação em uma incidência AP.

MOVIMENTOS DE ROTAÇÃO DO COTOVELO
A aparência das porções proximais do rádio e da ulna modifica-se à medida que
o cotovelo e a porção distal do úmero encontram-se roda¬dos ou oblíquos
tanto medialmente quanto lateralmente, como mostra¬do nessas radiografias.
Observe que, na radiografia em AP com nenhuma rotação, o rádio proximal é
superposto somente de leve pela ulna (Fig. 4.26).
O rádio e a ulna podem ser separados com a rotação lateral do coto¬velo,
como mostrado na Fig. 4.27, enquanto a rotação medial os super¬põe completamente,
como visto na Fig. 4.28. Essa relação é crucial para as críticas das incidências AP
do cotovelo; a rotação lateral separa o rádio e a ulna e a rotação medial os sobrepõe.
(Esse conceito é demonstrado mais adiante com as incidências oblíquas do cotovelo
nas pp. 156 e 157.)

A IMPORTÂNCIA DA visualização DOS COXINS ADIPOSOS

As radiografias dos membros superiores e inferiores são realizadas não somente
para avaliar doença ou trauma de estruturas ósseas mas também para avaliar
tecidos moles associados, tais como certos acúmulos de gordura denomina¬dos
coxins adiposos ou linhas adiposas. Em alguns casos, o deslocamento de um coxim
adiposo ou camada de gordura adjacente pode ser a única indicação de doença
ou importante fratura ou injúria em uma região articular.
Para propósitos diagnósticos, os coxins ou linhas adiposas mais importantes são
aqueles localizados em torno de certas articulações dos membros superiores
ou inferiores. Esses coxins adiposos são extra-sinoviais (fora da bolsa sinovial),
mas dentro da cápsula articular. Por!isso, quaisquer mu¬danças dentro da
própria cápsula modificarão a posição e o formato normais dos coxins adiposos.
Na maioria das vezes, essas modificações resultam do acúmulo de líquido
(derrame) dentro da articulação, indicando a existência de uma injúria acometendo
aquela articulação.
Os coxins adiposos radiotransparente são vistos como densidades um pouco
mais transparentes que as estruturas circundantes. Os coxins adiposos e seus
tecidos moles circunvizinhos são de densidade ligeiramente diferente, o que
torna difícil sua visualização radiográfica. Essa visualização exige técnicas de
contraste de longa escala com exposição ou densidade otimiza¬das para visualizar
essas estruturas de tecidos moles. (Geralmente elas não são visíveis em
radiografias impressas sem realce, como demonstrado nas Figs. 4.29 a 4.32.)

Articulação do Punho*
A articulação do punho inclui duas importantes linhas de gordura. A linha adiposa e
escafóide (A) é visualizada nas incidências AP e oblíqua. Ela encontra-se alongada
e com forma ligeiramente convexa e localiza-se entre o ligamento colateral radial
e os tendões musculares adjacentes imediatamente laterais ao escafóide (Fig. 4.29).
A ausência ou o deslocamento dessa linha de gordura pode ser o único indicador
de fratura na face radial do punho.
Urna segunda linha de gordura é visualizada na incidência lateral do punho. Essa
linha de gordura pronadora (8) é normalmente visualizada a cerca de 1 centímetro
(4/10 polegadas) da superfície anterior do rádio (Fig. 4.31). Fraturas sutis da porção
distal do rádio podem ser indica das pelo deslocamento ou pela obliteração do plano
dessa linha de gordura.

Articulação do Cotovelo*
Os três coxins ou linhas adiposos importantes do cotovelo são visualizados apenas
na incidência lateral. Não são vistos na incidência AP devido à super¬posição às
estruturas ósseas. Na incidência lateral, o coxim adiposo anterior (C), que é
formado pala superposição dos coxins coronóide e radial, é visto corno "lágrimas
" ligeiramente radiotransparente localizadas logo à frente da porção distal do
úmero (Fig. 4.32). O traumatismo ou a infecção podem tornar o coxim anterior
mais elevado e mais visível e distorcido, o que somente é visível em uma incidência
lateral do cotovelo fletido a 90°.
O coxim gorduroso posterior (D) está localizado profundamente na fossa olecraniana
e normalmente não é visível no exame de cotovelo negativo. A visualização desse
coxim gorduroso numa radiografia lateral de coto¬velo fletido a 90° indica que uma
modificação dentro da articulação mudou sua posição, sugerindo a existência de
processo patológico articular.
Para assegurar um diagnóstico preciso, é essencial que o cotovelo es¬teja flexionado
a 90° na incidência lateral. Se o cotovelo estiver estendido além da posição fletida a 90°,
o olecrânio desliza para a fossa olecraniana, eleva o coxim gorduroso posterior e o
torna visível. Nessa situação, o coxim é visível, seja o exame positivo ou negativo.
Geralmente, a visualização do coxim gorduroso posterior é um sinal mais confiável do
que a visualização dos coxins anteriores.
A linha adiposa supinadora (E) é uma faixa longa e fina imediatamente anterior à
porção proximal do rádio e pode ser usada para diagnosticar fraturas ocultas da cabeça
ou do colo do rádio.
Em resumo, para que os coxins adiposos anterior e posterior sejam úteis como indicadores
diagnósticos na incidência lateral do cotovelo, este precisa estar (1) fletido a 90°, (2) em
uma posição lateral verdadeira e (3) técnicas de exposição ótimas precisam ser usadas,
incluindo detalhes de tecidos moles para a visualização de coxins adiposos.

POSICIONAMENTO RADIOGRÁFICO

Considerações Gerais sobre Posicionamento
Exames radiográficos que envolvem o membro superior em pacientes
ambulatoriais são, em geral, feitos com o paciente sentado de lado numa
posição que não seja forçada nem desconfortável (Fig. 4.33). Um ex¬tensor
do tampo da mesa torna essa posição mais confortável, sobretudo se o
paciente se encontra em cadeira de rodas. O paciente também pode ser
movido para o mais distante possível do feixe de raios X a partir da área
de dispersão radioativa. A altura da superfície da mesa deve ser próxima da
altura do ombro, para que o braço possa estar completa¬mente apoiado,
como mostrado.

Proteção Gônada.
A proteção das gônadas é importante para exames do membro superior
por causa da proximidade desses órgãos do feixe divergente de raios
X e da dispersão radioativa, um risco para os pacientes sentados na
extremidade da mesa, assim como para os pacientes traumatizados
retira¬dos do carro. Por isso, uma proteção anterior coberta de vinil deve
recobrir o colo ou a região gonadal do paciente. Embora a regra mande
que essa proteção deva ser colocada em pacientes em idade fértil quando
as gônadas estão no campo primário ou em torno dele, é uma boa prática
proporcionar proteção gonadal a todos os pacientes.

Distância
A mínima distância foco-filme (DFoFi) comum é de 40 polegadas ou 100 cm.
Quando se radiografa com chassis colocados diretamente sobre o tampo da
mesa de exame, para se manter uma DFoFi constante, a altura do tubo precisa
ser aumentada em comparação com radiografias feitas com o chassi na bandeja
do Bucky. A diferença é de geralmente 3 a 4 polegadas (8 a 10 cm) para tampo de mesa do tipo flutuante:

Colimação, Posicionamento Geral e Marcadores
Mais uma vez a regra de colimação deve ser seguida, isto é, as bordas da colimação devem ser visíveis em todos os quatro lados se a n¬versão-recuperação for grande o suficiente para permitir que não haja cortes na anatomia essencial.
Uma regra geral relativa ao tamanho do filme é usar o menor tamanho possível para uma parte específica que esteja sendo radiografada. Uma colimação de quatro lados é geralmente possível, mesmo com um filme de tamanho mínimo para a maioria, senão todos, dos exames radiográficos do membro superior.
Duas ou mais incidências precisam ser realizadas em um filme. OSSO exige colimação rigorosa. Escudos de chumbo colocados no alto do filme devem ser usados com receptores digitais, mesmo com colimação rigorosa, por causa da hipersensibilidade da chapa à radiação dispersa.
Uma regra de posicionamento geral especialmente aplicável aos membros superiores é sempre colocar o eixo longitudinal da parte que está sendo radiografada paralelo ao eixo longitudinal do filme. Além disso, todas as partes do corpo devem ser orientadas na mesma direção quando duas ou mais incidências são feitas no mesmo filme.
A identificação do paciente e marcadores laterais dentro das bordas de colimação têm de ser evidentes em todas as radiografias. O bloqueador de identificação do paciente (sobre o chassi) deve sempre ser colocado no canto com menor probabilidade de se superpor à anatomia essencial.

Centralização Correta
A centralização precisa e o alinhamento da parte do corpo em relação ao filme e ao raio central (RC) são importantes para 05 exames do membro superior, porque é preciso evitar distorção do tamanho e do formato e visualizar bem o espaço articular mais próximo. Por isso, 05 três seguintes princípios de posicionamento devem ser lembrados para 05 exames do membro superior:
1. A parte deve estar paralela ao plano do filme.
2. O RC deve estar a 90° ou perpendicular à parte ou ao filme, a
menos que um ângulo específico de RC seja indicado.
3. O RC deve ser direcionado ao ponto correto de centralização.

Modalidades ou Procedimentos Alternativos
ARTROGRAFIA
A artrografia é comumente usada para se obter imagens de patologias de tendão, ligamentos e cápsula articular, associadas a articulações diartrodiais, tais como punho, cotovelo, ombro e tornozelo. Esse procedi¬mento exige o uso de contraste radiográfico injetado na cápsula articular sob condições estéreis

INCIDÊNCIA PA: DEDOS DA MÃO
Patologia Demonstrada
Fraturas e/ou luxações das falanges distal, média e proximal;
metacarpo distal e articulações correlatas são demonstrados.
Alguns processos mórbidos, tais como osteoporose e osteoartrite,
podem igualmente ser demonstrados.
Dedos
básica
PA
PA oblíqua
Lateral
Fatores Técnicos
Tamanho do filme - 18 x 24 cm (8 x 10
polegadas)
Divisão em terços transversais
Écran de detalhes, tampo de mesa
Filme digital (usar escudo de chumbo)
Faixa de 50 a 60 kVp
Técnica e dose:
Observação: Uma possível rotina alternativa envolve um filme
maior para incluir toda a mão para a incidência PA dos dedos
das mãos a fim de pesquisar possíveis traumatismos secundários
ou patologias de outros aspectos da mão e do punho. Então, seriam
realizadas somente as incidências oblíqua e lateral do dedo afetado.

Proteção Colocar escudo de chumbo no colo do paciente.
Posição do Paciente Sentar o paciente na extremidade da mesa,
com o cotovelo fletido a cerca de 900 com a mão e o antebraço
apoiados na mesa.

Posição da Parte
Mão pronada com os dedos esticados.
Centralizar e alinhar o eixo maior do dedo afetado em relação ao eixo
maior da porção do filme que está sendo exposta.
Separar os dedos adjacentes do dedo afetado.

Raio Central
RC perpendicular ao RI, direcionado para a articulação interfalangia¬
na proximal (lFP)
DFoFi mínima de 40 polegadas (100 cm)
Colimação Colimar nos quatro lados da área do dedo acometido.

Critérios Radiográficos
Estruturas Mostradas: . Falanges distal, média e proximal;
metacarpo distal e articulações associadas
Posição: . O eixo longitudinal do dedo deve ser alinhado e ficar paralelo
à borda lateral do filme. . Nenhuma rotação dos dedos é evidenciada pelo
aspecto simétrico de ambos os lados ou concavidades das diáfises das
falanges e metacarpianos distais. . A quantidade de tecido em cada lado
das falanges deve aparecer igualmente. . Os dedos devem ser separados
com nenhuma superposição de tecidos moles. . As articulações interfalangianas
devem aparecer abertas, indicando que a mão foi completamente pronada.
Colimação e RC: . A colimação deve ser visível nos quatro lados da área
dos dedos acometidos. . O RC e o ponto médio do campo de colimação
devem ser a articulação IFP.
Critérios de Exposição: . Densidade ótima e contraste sem movimento
demonstram as margens de tecido mole e trama trabecular óssea clara e nítida.

INCIDÊNCIA PA OBLIQUA – ROTAÇÃO MEDIAL OU LATERAL: DEDOS
Patologia Demonstrada
Fraturas e/ou luxações das falanges distal, média e proximal; metacarpo
distal e articulações correlatas são visíveis. Alguns processos
patológicos, tais como osteoporose e osteoartrite, podem igualmente ser
demonstrados.
Dedos
básica
PA
PA oblíqua . lateral
Fatores Técnicos
Tamanho do filme - 18 x 24 cm (8 x 10
polegadas)
Tampo de mesa divido em terços transversais
Écran de detalhe, tampo de mesa
RI digital (usar escudo de chumbo)
Faixa de 50-60 kVp
Acessórios: bloco de apoio de espuma com 45° ou cunha em degrau
Técnica e dose:

Proteção Colocar um escudo de chumbo sobre o colo do paciente para
proteger as gônadas.
Posição do Paciente Sentar o paciente na extremidade da mesa, com
o cotovelo fletido cerca de 90°, com a mão e o punho repousando sobre o
chassi e os dedos estendidos.

Posição da Parte
Colocar a mão com os dedos estendidos 45° contra a cunha de espuma
ma, posicionando a mão a 45° em oblíqua lateral (polegar para cima).
Posicionar a mão sobre o chassi de forma que o eixo maior do dedo esteja
alinhado com o eixo maior de um terço do filme que está sendo exposto.
Separar os dedos e cuidadosamente posicionar o dedo a ser examina¬
do contra o bloco até que se mantenha a 45° oblíquo e paralelo ao

Raio Central
RC perpendicular ao RI, para a articulação interfalangiana proximal (lFP)
DFoFi mínima de 40 polegadas (100 cm)

Colimação Colimar os quatro lados do dedo afetado.
Oblíqua média opcional (Fig. 4.39): O segundo dedo também pode ser
radiografado numa oblíqua medial de 45° (polegar para baixo), com o
polegar e os outros dedos fletidos para evitar a superposição. Essa posição
coloca a parte mais próxima ao filme para melhorar a definição, embora possa
ser mais doloroso para o paciente.

Critérios Radiográficos
Estruturas Mostradas: . Visão 45° oblíqua das falanges distal, média e
proximal; metacarpo distal e articulações associadas. Posição: . Os espaços
articulares interfalangiano (IF) e metacarpofalangiano (MCF) devem estar
abertos, indicando o correto posicionamento do raio central e que as falanges
estejam paralelas ao filme' O eixo longitudinal dos dedos deve ser alinhado à
borda lateral do filme' A visualização dos dedos a serem examinados deve
ser 45° oblíqua. Nenhuma superposição de dedos adjacentes deve ocorrer.
Colimação e RC: . A colimação deve ser visível nos quatro lados da área dos
dedos acometidos. . O RC e o ponto médio do campo de colimação devem ser
a articulação IFP.
Critérios de Exposição: . Densidade ótima e contraste sem movimento
permitem a visualização clara e nítida das margens de tecidos moles e da
trama trabecular óssea.

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Membros Inferiores

ANATOMIA RADIOGRÁFICA

0505505 do membro inferior são divididos em quatro grupos principais:
(1) pé, (2) perna, (3) fêmur e (4) quadril. Este capítulo inclui um estu¬do
detalhado da anatomia e do posicionamento de três desses grupos: pé,
perna e porções média e distal do fêmur. As articulações do joelho e do
tornozelo também foram incluídas neste estudo.

PÉ
Os ossos do pé são muito semelhantes aos ossos da mão e do punho,
estudados no Capo 4.
Os 26 ossos de um dos pés são divididos em três grupos:
Falanges (artelhos/dedos do pé) 14
Metatarsos (região dorsal do pé 5
Ta rsais 7
Total 26

Falanges - Artelhos (Dedos)
05 ossos mais distais do pé são as falanges, que formam os artelhos ou
dedos do pé. Os cinco dedos de cada pé são numerados de um a cinco,
começando do lado media I ou do 1.° artelho (grande artelho). Note que o
grande artelho ou primeiro artelho tem apenas duas falanges, similar ao
do 1.° quirodáctilo (polegar). Essas são a falange proximal e a falange
dista!. Cada um dos segundo, terceiro, quarto e quinto dedos tem uma
falange média, além de uma proximal e uma distal. Tendo em vista que
o primeiro dedo tem duas falanges, e o segundo ao quinto dedos têm três,
existem, portanto, 14 falanges em cada pé.
As similaridades com a mão são óbvias, porque existem também 14 falanges
em cada mão. Todavia, existem duas diferenças dignas de nota: as falanges
do pé são menores e seus movimentos são mais limitados que 05 da mão.
Quando se descreve qualquer um dos ossos ou articulações do pé, o dedo e o
pé específico também devem ser identificados. Por exemplo, a falange distal do
primeiro artelho direito (ou a falange distal do primeiro dedo do pé direito) não
deixa dúvida de qual osso foi examinado.
As falanges distais do segundo ao quinto artelhos são muito peque¬nas, e pode
ser difícil identificar os ossos separadamente na radiografia.

Metatarsos
05 cinco ossos da região dorsal do pé são os metatarsos. Estes são
numerados juntamente com os dedos, começando pelo número um, na
face medial, e terminando com o número cinco, na face lateral.
Cada um dos metatarsos compreende três partes. A parte dista!, redonda
e pequena de cada metatarso é a cabeça. A porção mais delgada, longa
e localizada centralmente é denominada corpo (diáfise). A extremidade
proximal expandida de cada metatarso é a base.
A base do quinto metatarso é projetada lateralmente para dentro de uma
tuberosidade proeminente e grosseira, que serve para a anexação de
um tendão. A porção proximal do quinto metatarso, incluindo essa
tuberosidade, é prontamente visível nas radiografias e é um local
comum de traumatismo na região podálica; por isso, essa área deve
ser bem visualizada nos exames radiográficos.

Articulações das Falanges (Dedos) e Metatarsos
Articulações dos Dedos A identificação das articulações dos dedos do pé
é importante devido a fraturas que podem envolver a superfície articular. Cada
articulação do pé tem seu nome derivado dos dois ossos localizados em
cada lado daquela articulação. Entre as falanges proximal e distal do primeiro
artelho está a articulação interfalangiana ou IF.
Em virtude de o segundo ao quinto artelhos serem formados por três ossos
cada, esses dedos também têm duas articulações cada. Entre as falanges
médias e distais estão as articulações interfalangianas distais ou IFDs.
Entre as falanges proximais e médias estão as articulações interfalangianas
proximais ou IFPs.

Articulações dos Metatarsos Cada uma das articulações da cabeça
dos metatarsos é uma articulação metatarsofalangiana ou MF, e cada
uma das articulações na base do metatarso é uma articulação
tarso¬metatársica ou 1M. A base do terceiro metatarso ou da
terceira articulação tarsometatársica é importante por ser ela o ponto
de centralização do raio central (RC) para radiografias AP oblíquas do pé.
Ao descrever as articulações do pé, é importante estabelecer o nome
da primeira articulação e depois especificar o dedo ou o metatarso e o
pé examinado. Por exemplo, uma lesão ou fratura pode ser descrita
como próxima à articulação interfalangiana distal do quinto artelho esquerdo
(ou do quinto dedo do pé esquerdo).

_05505 Sesamóides
Freqüentemente, vários ossos pequenos separados, denominados os¬sos
sesamóides, são encontrados nos pés e nas mãos. Esses ossos extras,
que se encontram inseridos em certos tendões, muitas vezes estão presentes
próximo a várias articulações. Nos membros superiores, os ossos
sesamóides são bem pequenos e encontrados com maior freqüência na
superfície palmar, próximo às articulações metacarpofalangianas, ou
ocasionalmente na articulação interfalangiana do primeiro quirodáctilo.
Nos membros inferiores, os ossos sesamóides tendem a ser maiores e
radiograficamente mais significativos. O maior osso sesamóide no corpo é a
pote/o, como descrito posteriormente neste capítulo. Além disso, os ossos
sesamóides ilustrados nas Figs. 6.3 e 6.4 estão quase sempre presentes na
superfície plantar (ou posterior) da cabeça do primeiro metatarso, próximo à
podem ser encontrados próximos a outras articulações do pé. Os ossos
sesamóides são radiograficamente importantes devido à possibilidade de
fratura desses pequenos ossos. Tendo em vista sua localização plantar,
podem causar muita dor e desconforto quando há excesso de peso sobre
aquele pé. Incidências tangenciais especiais podem ser necessárias para
demonstrar uma fratura de um osso sesamóide, como será discutido
posteriormente neste capítulo (p. 217).

TARSAIS
Os sete grandes ossos da porção proximal do pé recebem a denominação
de ossos do tarso ou tarsais. Os nomes dos ossos tarsais podem ser
lembrados com a ajuda de um processo mnemônico: Caçaremos Todos
os Coiotes Nas 3 Campinas.
(1) Caçaremos - Calcâneo
(2) Todos - Tálus
(3) Coiotes - Cubóide
(4) Nas - Navicular
(5-6-7) 3 Campinas - Primeiro, segundo e terceiro cuneiformes

Vale lembrar que a terminologia anatômica correta dita que o osso do tarso
deve ser chamado de navicular, e o osso do carpa, que tem uma forma
similar, deve ser chamado de escafóide. (Infelizmente, o osso carpal é
chamado mais freqüentemente de navicular, e não de escafóide, como
é preferido.)
As similaridades com o membro superior são menos óbvias com os ossos
do tarso, uma vez que apenas sete desses ossos são compara¬dos com os
oito ossos carpais. Além disso, os tarsos são maiores e menos móveis, porque
fornecem a base de suporte para o corpo na posição ortostática, comparados
com os ossos carpais da mão e do punho, de maior mobilidade.
Algumas vezes, os sete ossos do tarso são tratados como ossos do tornozelo,
apesar de apenas um deles, o tálus, estar diretamente envolvido nessa
articulação. Cada um desses ossos será estudado individual¬mente, juntamente
com outros com os quais articulam.

Calcâneo
O maior e mais forte osso do pé é o calcâneo. Com freqüência, a porção
posterior é denominada o osso do calcanhar. A parte mais póstero inferior
do calcâneo contém um processo denominado tuberosidade. Certos tendões
de grande tamanho encontram-se aderidos a esse pro¬cesso áspero e estriado,
no qual, em seus pontos mais amplos, podem¬se observar dois pequenos
processos arredondados. O maior desses recebe o nome de processo lateral.
O processo media I é menor e menos pronunciado.
Uma outra protuberância óssea que varia de tamanho e forma e é visualizada
lateralmente em uma incidência axial é a tróclea fibular, algumas vezes
também denominada processo troclear. Na face proximal medial situa-se
um processo ósseo mais proeminente denomina¬do sustentáculo do tálus,
que literalmente significa suporte para o tálus.

Articulações: O calcâneo articula-se com dois ossos: anteriormente, com o
cubóide, e superiormente, com o tálus. A articulação superior com o tálus
forma a importante articulação subtalar (talocalcânea). Três facetas articulares
específicas aparecem nessa articulação com o tálus, através das quais o
peso do corpo é transmitido ao chão na posição ortostática. A maior delas
é a faceta articular posterior, e as outras, menores, são as facetas articulares
anterior e média.
Observe que a faceta articular média é a porção superior do sustentáculo
do tálus proeminente, que fornece o apoio media! para essa importante
articulação de sustentação de peso.
A depressão profunda entre as facetas posterior e média é chamada de
sulco calcâneo (Fig. 6.6). Esse, combinado com um sulco ou de¬pressão
similar do tálus, forma uma abertura para certos ligamentos que passam
por eles. Essa abertura no meio da articulação subtalar é o seio (ou canal)
do tarso (Fig. 6.7).

Tálus
O tálus é o segundo maior osso e está localizado entre a perna e o calcâneo.
Por isso, o peso do corpo é transmitido por intermédio desse osso através
das importantes articulações do tornozelo e talocalcânea. .

Articulações O tálus articula-se com quatro ossos; superiormente, com a tíbia
e a fíbula, inferiormente, com o calcâneo, e anteriormente, com o navicular.

Navicular
o navicular é um osso ovalado, achatado, localizado na face medial do pé,
entre o tálus e os três cuneiformes.

Articulações O navicular articula-se com quatro ossos: posteriormente com
o tálus e anteriormente com os três cuneiformes.

Cuneiformes (3)
Os três cuneiformes (que significa em formo de cunho) estão localizados
na porção média, na face media! do pé, entre os três primeiros metatarsos
distalmente e o navicular proximamente. O maior cuneiforme, que se
articula com o primeiro metatarso, é o cuneiforme medial (primeiro).
O cuneiforme intermediário (segundo), que se articula com o segundo
meta¬tarso, é o menor dos cuneiformes. O cuneiforme lateral (terceiro)
articula¬se com o terceiro metatarso, distalmente, e com o cubóide
lateralmente. Todos os três cuneiformes se articulam com o navicular
proximamente.

Articulações O cuneiforme medial articula-se com quatro ossos: o navicular
proximamente; o primeiro e segundo metatarsos distalmente, e o intermediário
lateralmente.O cuneiforme intermediário também se articula com quatro ossos: o navicular
proximamente, o segundo metatarso distalmente, e os cuneiformes media I e
lateral em cada lado.
O cuneiforme lateral articula-se com seis ossos: o navicular proximal¬mente,
o segundo, terceiro e quarto metatarsos distalmente, o cuneiforme intermediário
medialmente, e o cubóide lateralmente.

Cubóide
O cubóide está situado na face lateral do pé, distal ao calcâneo e proximal
ao quarto e quinto metatarsos.

Articulações O cubóide articula-se com quatro ossos: o calcâneo
proximal¬mente, o cuneiforme lateral medialmente e o quarto e quinto
metatarsos distal¬mente. (Por vezes, ele também se articula com um quinto
osso, o noviculor.)

Arcos
Arco Longitudinal Os ossos do pé são arranjados em arcos longitudinal e
transverso, fornecendo um forte suporte para a absorção do impacto que
o peso do corpo impõe. O arco longitudinal flexível compreende um
componente medial e um lateral com a maior parte do arco nas porções
média e medial do pé.

Arco Transverso O arco transverso está localizado principalmente
ao longo da superfície plantar dos tarsos distais e das articulações
tarsometatarsais. O arco transverso é formado principalmente pelos
ossos cuneiformes (em for¬ma de cunha), especialmente os
pequenos segundo e terceiro cuneiformes em combinação com o
primeiro cuneiforme (maior) e o cubóide (Fig. 6.9).

AUMÁRIO DOS OSSOS TARSO E DOS OSSOS COM OS QUAIS SE ARTICULAM
1. Calcâneo (2) Cubóide Tálus
5. Cuneiforme intermediário (4) Navicular Segundo metatarsiano Cuneiformes medial e lateral
2. Tálus (4) Tíbia e fíbula Calcâneo Navicular
6. Cuneiforme lateral (6) Navicular
Segundo, terceiro e quarto metatarsianos Cuneiforme
Cubóide
3. Navicular (4) Tálus Três cuneiformes
4. Cuneiforme medial (4) Navicular
Primeiro e segundo metatarsianos Cuneiforme intermediário
7. Cubóide (4) Calcâneo
Cuneiforme lateral Quarto e quinto metatarsianos

o número entre parênteses indica o número total de ossos com os quais cada um desses ossos do tarso se articula.

ARTICULAÇÃO DO TORNOZELO
Vista Frontal
A articulação do tornozelo é formada por três ossos, dois longos da perna, a tíbia e a
fíbula, e um osso do tarso, o tálus. A extremidade distal projeta¬da da delgada fíbula,
que se estende bem abaixo, passando por uma parte da face lateral do tálus, é
denominada maléolo lateral.
A extremidade dista! da tíbia - um osso mais grosso e mais forte - tem uma
ampla superfície para articulação com a superfície superior do tálus, que tem
uma forma similar a ela. O processo alongado medial da tíbia, que se
estende para baixo ao longo de uma parte da face medial do tálus, é
denominado maléolo medial.
As porções inferiores da tíbia e da fíbula formam uma abertura de três lados
um "soquete" ou encaixe - chamada de mortise ou articulação do encaixe do
tornozelo, dentro da qual a superfície superior do tálus se adapta. Contudo,
o espaço articular tripartite completo da articulação do encaixe do tornozelo
(mortise) não é observado na vista frontal verdadeira (incidência AP), devido
à sobreposição das porções distais da tíbia e da fíbula pelo tálus. Isso se deve
à posição mais posterior da porção distal da fíbula, como mostrado nos desenhos
ao lado. Uma incidência AP rodada interna¬mente a 15°, denominada posição de
mortise,* será demonstrada mais adiante (Fig. 6.15) para visualizar essa articulação
do encaixe do tornozelo, que deve ter um espaço uniforme por sobre toda a superfície talar.

O tubérculo anterior é uma protuberância existente na porção distal da face
ântero-Iateral da tíbia, que se articula com a porção súpero-Iateral do tálus
e sobrepõe-se parcialmente à fíbula anteriormente (Figs. 6.10 e 6.11).
A superfície articular distar da tíbia, que forma o teto da articulação do encaixe
do tornozelo, é chamada de teto (ou platô) tibial. Certos tipos de fraturas do
tornozelo em crianças e jovens envolvem a porção distal da epífise tibial e o
platô tibial.

Vista Lateral
A articulação do tornozelo, vista em ulTT'a posição lateral verdadeira na
Fig. 6.11, mostra que a porção distar da fíbula está localizada posteriormente,
cerca de 1 cm em relação à porção distal da tíbia. Essa relação se torna
importante na avaliação de uma radiografia da perna, tornozelo ou pé na
incidência lateral verdadeira. Um erro conceitual comum no posiciona¬mento
do tornozelo para a incidência lateral é rodá-Io um pouco, de modo que os
maléolos medial e lateral fiquem diretamente sobrepostos. No entanto,
essa manobra fará com que o tornozelo fique parcialmente oblíquo,
como os desenhos ilustram. Por conseguinte, uma incidência lateral
verdadeira exige que o maléolo lateral esteja cerca de 1 cm posterior
(1/2 polegada) ao maléolo media!. Note também que o maléolo lateral
se es¬tende cerca de 1 cm ou 1/2 polegada mais distalmente que sua
contra¬parte, o maléolo media I (mais bem visualizado na vista frontal,

Vista Axial
Uma vista axial da margem inferior da porção distal da tíbia e da fíbula
é mostra¬da na Fig. 6.1 2. Ela exibe uma vista da parte superior da
articulação do tornozelo de baixo para cima, demonstrando a superfície
inferior côncava da tíbia (platô tibial). Estão também demonstradas as
posições relativas dos maléolos lateral e mediar da fíbula e da tíbia,
respectivamente. Também se pode observar a localização mais posterior
da fíbula, que é menor. Uma linha desenhada através dos pontos médios
dos dois maléolos estará a aproximadamente 15 a 20°do plano corona!
(o verdadeiro plano que "seccional" o corpo de um lado a outro). Por
conseguinte, a perna e o tornozelo devem estar rodados 1 5 a 20°
para dispor a linha intermaleolar paralelamente ao plano corona!.
A relação entre as porções distais da tíbia e da TItula se torna importante no posicionamento de várias incidências da articulação do tornozelo ou do encaixe do tornozelo, como descrito nas seções sobre posicionamento neste capítulo.
Articulação do Tornozelo
A articulação do tornozelo é uma articulação sinovial do tipo eixo ou dobradiça com movimento apenas de flexão e extensão (dorsiflexão e
flexão plantar). Isso exige fortes ligamentos colaterais que se estendem dos maléolos media I e lateral até o calcâneo e o tálus. A tensão lateral pode acarreta.r um entorse no tornozelo, com conseqüente estiramento ou roturados liga¬mentos e rotura dos tendões musculares, resultando
em aumento nas partes moles do espaço articular do encaixe do tornozelo.

EXERCíCIOS DE REVISÃO COM RADIOGRAFIAS
Três incidências comuns do pé e do tornozelo são mostradas com
legendas para uma revisão da anatomia dos ossos e das articulações.
Um bom exercício de revisão é encobrir as respostas abaixo e identificar
to¬das as partes legendadas antes de conferir as respostas listadas abaixo.

Pé Esquerdo, Incidência Lateral (Fig. 6.1 3)
A.Tíbia E Tuberosidade do quinto Metatarsiano
B.Calcâneo F. Cuneiformes sobrepostos
C.Tuberosidade do calcâneo G. Navicular
C.Tuberosidade do calcâneo H. Articulação subtalar

D.Cubóide I I.Tálus

Pé Direito em Oblíqua (Fig. 6.14)
A. Articulação interfalangiana do primeiro artelho direito
B. Falange proximal do primeiro artelho direito
C. Articulação metatarsofalangiana (MF) do primeiro artelho direito
D. Cabeça do primeiro metatarso
E. Corpo do primeiro metatarso
F. Base do primeiro metatarso
G. Segundo cuneiforme ou cuneiforme intermediário (parcialmente
sobreposto sobre o primeiro cuneiforme ou cuneiforme medial)
H. Navicular
I. Tálus
J. Tuberosidade do calcâneo
K. Terceiro cuneiforme ou cuneiforme lateral
L. Cubóide
M. Tuberosidade da base do quinto metatarso
N. Quinta articulação metatarsofalangiana (MF) direita
O. Falange proximal do quinto artelho direito

Tornozelo Direito - Incidência do Encaixe AP (Fig. 6.1 5) A. Fíbula
B. Maléolo lateral
C. Articulação do encaixe do tornozelo "aberta"
D. Tálus
E. Maléolo medial
F. linha epifisária tibial (local de fusão epifisária)

Tornozelo, Incidência Lateral (Fig. 6.1 6) A. Fíbula
B. Calcâneo
C. Cubóide
D. Tuberosidade da base do quinto metatarso E. Navicular
F. Tálus
G. Seio do tarso
H. Tubérculo anterior
I. Tíbia

PERNA - TíBIA E FíBULA
O segundo grupo de 05505 do membro inferior a ser estudado neste capítulo
são dois 05505 da perna: a tíbia e a fíbula.

Tíbia
A tíbia, como um dos maiores 05505 do corpo, serve de suporte ao peso imposto
à perna. A tíbia pode facilmente ser sentida por cima da pele, ao se palpar a
porção ântero-medial da perna. Ela é composta de três partes: o corpo central
(diáfise) e duas extremidades.

Extremidade Proximal 05 côndilos medial e lateral são dois grandes processos
que formam as faces medial e lateral da porção proximal da tíbia.
A eminência intercondiliana inclui duas pequenas proeminências
pontiagudas, denominadas tubérculos intercondilianos medial e lateral,
localizados na superfície superior da cabeça da tíbia, entre 05 dois côndilos.
A superfície articular superior dos côndilos inclui duas facetas articulares
côncavas, comumente denominadas platô tibial, que se articulam com o
fêmur. Como se pode observar na vista lateral, as facetas articulares que
formam o platô tibial inclinam-se posteriormente, 10 a 20° em relação ao
eixo longitudinal da tíbia (Fig. 6.18).* Essa é uma importante consideração
anatômica, porque, quando posicionamos um joelho para a incidência AP,
o raio central deve fazer uma angulação, quando necessário, em relação
ao chassi e à mesa de exame para ficar paralelo ao platô tibial. Essa
angulação do RC é essencial para demonstrar um espaço articular "aberto"
em uma incidência AP do joelho.
A tuberosidade tibial na extremidade proximal da tíbia é uma proeminência
de textura áspera, localizada na superfície médio-anterior da tíbia, logo
abaixo dos côndilos. Essa tuberosidade é o local de fixação distal do tendão
patelar, que conecta o grande músculo da porção anterior da coxa.
Algumas vezes, em indivíduos jovens, a tuberosidade tibial separa-se
da diáfise da tíbia, uma condição conhecida como'doença de Osgood-Schlatter (ver
Indicações Patológicas, p. 211).
O corpo (diáfise) é a porção longa da tíbia entre as duas extremidades.
Ao longo da superfície anterior da diáfise, estendendo-se da tuberosidade
tibial até o maléolo medial, encontra-se uma saliência pontiaguda denominada
crista ou borda anterior. Essa crista anterior pontiaguda localiza-se logo abaixo
da superfície cutânea.

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Extremidade Distal A extremidade distal da tíbia é menor que a proximal e
termina em um curto processo em forma de pirâmide, denominado maléolo
medial, que é facilmente palpado na face medial do tornozelo.
A face lateral da extremidade distal da tíbia forma uma incisura fibular, de forma
triangular e achatada, para articulação com a porção distal da fíbula.

Fíbula
O 0550 menor da perna, a fíbula, está localizado lateral e posteriormente ao
osso maior, a tíbia. A fíbula se articula com a tíbia proximamente e com a tíbia
e o tálus distalmente. A extremidade proximal da fíbula se projeta em uma
cabeça, que se articula com a face lateral da superfície póstero inferior do
côndilo lateral da tíbia. A face proximal extrema da cabeça é pontiaguda e
conhecida como ápice da cabeça da fíbula. A área que se afunila logo abaixo
da cabeça é o colo da fíbula.
O corpo (diáfise) é a porção delgada e longa da fíbula entre as duas extremidades.
A extremidade distal alargada da fíbula pode ser palrada como uma protuberância
na face lateral da articulação do tornozelo e, como descrito anteriormente, é
denominada maléolo lateral.

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FÊMUR
o fêmur ou osso da coxa é o osso mais longo e mais forte de todo o corpo.
O fêmur é o único osso longo entre a articulação do quadril e a articulação
do joelho. A porção proximal do fêmur será descrita no Capo 7, juntamente
com o quadril e a pelve.

Porções Média e Distal do Fêmur - Vista Anterior (Fig. 6.19)
De modo similar a todos os ossos longos, o corpo ou diáfise do fêmur é a
parte alongada e delgada do osso. A porção distal do fêmur vista anteriormente
demonstra a posição da patela. A rateia, que é o maior osso sesamóide do
corpo, está localizada anteriormente à porção distal do fêmur. Note que a
parte mais distal da patela situa-se a aproximadamente 1/2 polegada (1,25 em)
acima ou proximal à verdadeira articulação do joelho, com a perna
completamente estendida. Essa relação se torna importante no posicionamento
para a radiografia da articulação do joelho.
A superfície patelar é uma depressão de forma triangular, superficial e lisa,
na porção distal da face anterior do fêmur, que se estende para cima, sob a
parte inferior da patela, como visto na Fig. 6.19. Algumas vezes, essa depressão
é também denominada sulco intercondiliano. (Sulco significa uma depressão
ou ranhura.) Algumas publicações também se referem a essa depressão como
o sulco troclear. (Tróclea significa polia ou estrutura em forma de polia, em
referência aos côndilos medial e lateral.) Todos esses três termos devem ser
considerados como referência a essa depressão superficial e lisa.
Note que a própria patela é, na maioria das vezes, superior à superfície
patelar com a perna completamente estendida. Entretanto, à medi¬da que a
perna é flexionada, a patela, que está aderida aos grandes tendões musculares,
move-se distalmente ou para baixo, sobre a superfície patelar. Isso pode ser
visualizado melhor no desenho da vista lateral do joelho (Fig. 6.21) na p. 204.

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Porções Média e Distal do Fêmur - Vista Posterior (Fig. 6.20)
A vista posterior da porção distal do fêmur demonstra melhor os dois grandes
côndilos arredondados separados distal e posteriormente pela fossa ou
incisura intercondiliana profunda, acima da qual está a superfície poplítea (ver p. 204).
As porções arredondadas distais dos côndilos medial e lateral contêm superfícies
lisas para se articularem com a tíbia. O côndilo mediar se estende inferiormente
ou mais distalmente do que o lateral, quando a diáfise femoral está na posição
vertical, como na Fig. 6.20. Isso explica por que o RC deve estar inclinado em
um ângulo de 5 a 7° cefálicos para uma incidência lateral do joelho, de modo a
que os côndilos se sobreponham diretamente quando o fêmur estiver paralelo ao
filme. A Fig. 6.1 9 também explica esse fato, mostrando que, em uma posição
anatômica ereta (ortostática), em que os côndilos femorais distais estão paralelos
ao chão na articulação do joelho, a diáfise femoral está em um ângulo de
aproximadamente 10° do eixo vertical para um adulto de porte médio. A variação
é de 5 a 15°.* Esse ângulo é maior em uma pessoa de menor estatura com uma
pelve mais larga, e menor em uma pessoa alta, com uma pelve estreita. Por
conseguinte, em geral, esse ângulo é maior na mulher que no homem.
Uma diferença que distingue os côndilos medial e lateral é a presença do tubérculo
adutor, uma área ligeiramente elevada que recebe o tendão de um músculo adutor.
Esse tubérculo está presente na face látero-posterior do côndilo media!. Ele é mais
bem visualizado por uma incidência lateral ligeiramente rodada da porção distal do
fêmur e joelho. A presença desse tubérculo adutor no côndilo medial é importante
na análise da rotação de uma incidência lateral de joelho, já que permite ao
examinador determinar se o joelho está sub-rodado ou super-rodado, de modo a
corrigir um erro de posicionamento, quando o joelho não está em uma posição
lateral verdadeira. Isso se pode observar na radiografia da Fig. 6.33 (p. 206).
Os epicôndilos medial e lateral, que podem ser palpados, são pro¬eminências
ásperas para fixações dos ligamentos e estão localizados nas porções mais
externas dos côndilos. O epicôndilo media I, juntamente com o tubérculo adutor,
é o mais proeminente dos dois.

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Porção Distal do Fêmur e Pateta (Vista Lateral)
A vista lateral na Fig. 6.21 demonstra a relação da patela com a superfície
patelar localizada na porção distal do fêmur. A patela, como um grande osso
sesamóide, está inserida no tendão do grande músculo quadríceps femoral.
Por conseguinte, quando a perna é t1exionada, a patela se move para baixo
e é tracionada para dentro do sulco ou depressão intercondiliana. Urna flexão
parcial próxima de 45°, como mostrada nesse desenho, exibe a patela sendo
tracionada apenas parcialmente para baixo, mas, com uma flexão de 90°, a
patela se moveria mais para baixo, sobre a porção distal do fêmur. Esse
movimento e a relação da patela com a porção distal do fêmur ganham
importância no posicionamento da articulação do joelho e da incidência
tangencial da articulação patelofemoral (a articulação entre a patela e a
porção distal do fêmur).
A superfície posterior da porção distal do fêmur bem próxima à fossa
intercondiliana é chamada de superfície poplítea, por sobre a qual passam
os nervos e vasos sangüíneos poplíteos.

Porção Distal do Fêmur e da Pateta (Vista Axial)
A vista axial (ou de baixo para cima) da porção distal do fêmur mais
uma vez demonstra a relação da patela com a superfície patelar
(sulco intercondiliano ou sulco trodear) da porção distal do fêmur.
O espaço articular patelofemoral é visualizado nessa vista axial
(Fig. 6.22). Outras partes da porção distal do fêmur também são bem
visualizadas.
A fossa (incisura) intercondiliana é mostrada em uma posição muito
profunda na face posterior do fêmur. Os epicôndilos são visualizados
como proeminências ásperas nas extremidades mais externas dos
gran¬des côndilos medial e lateral.

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PateLa
A pateta é um osso triangular, chato, de cerca de 2 polegadas (5 em) de
diâmetro. A patela parece estar de cabeça para baixo porque seu ápice
pontiagudo está localizado na borda inferior e sua base é a borda superior.
A superfície anterior ou externa é côncava e áspera, e a superfície
posterior interna é lisa e ovalada para se articular com o fêmur. A patela
serve para proteger a face anterior da articulação do joelho e atua como
um pivô para aumentar o movimento de alavanca do grande músculo
quadríceps femoral, cujo tendão se fixa à tuberosidade tibial. A patela é
uma estrutura um tanto frouxa e móvel na sua posição superior, quando
a perna é estendida e os músculos do quadríceps são relaxados. No entanto,
quando a perna é flexionada e os músculos se contraem, ela se move
distalmente e fica segura na nova posição. Vale lembrar que a pa¬tela se
articula unicamente com o fêmur, e não com a tíbia.

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ARTICULAÇÃO DO JOELHO
A articulação do joelho propriamente dita é uma grande articulação complexa,
que envolve, principalmente, a articulação femorotibial entre os dois côndilos
do fêmur e os côndilos correspondentes da tíbia. A articulação patelofemoral
também faz parte da articulação do joelho em que a patela se articula com a
superfície anterior da porção distal do fêmur.

Articulação Tibiofibular Proximal e Ligamentos Principais do Joelho
A porção proximal da fíbula não faz parte da articulação do joelho, por não se
articular com nenhuma face do fêmur, mesmo apesar de o liga¬mento
colateral lateral (LCL) ou fibular se estender do fêmur até a porção proximal lateral
da fíbula, como mostrado na Fig. 6.24. Todavia, a cabeça da fíbula, de fato,
articula-se com o côndilo lateral da tíbia, ao qual está aderido por esse ligamento.
Outros ligamentos principais do joelho mostrados nessa vista posterior são o
ligamento colateral medial (LCM) ou tibial, localizado medialmente, e os
ligamentos cruzados posterior e anterior (LCP e LCA), localizados dentro da
cápsula articular do joelho. (Note que as abreviações
LCA, LCP, LCL e LCM são comumente usadas para fazer referência a
esses quatro ligamentos.*) A articulação do joelho depende muito desses
importantes ligamentos, responsáveis pela estabilidade.

ARTICULAÇÃO DO JOELHO – CONT.

Os dois ligamentos colaterais são fortes faixas nos lados do joelho que
impedem os movimentos de adução e abdução no joelho. Os dois ligamentos
cruzados são cordões fortes, roliços, que se cruzam ao aderirem às
respectivas faces anterior e posterior da eminência intercondiliana da tíbia.
Eles estabilizam a articulação do joelho, impedindo o movimento anterior
ou posterior dentro dela.
Além desses dois principais pares de ligamentos, existem o ligamento patelar,
localizado anteriormente, e vários outros ligamentos menores, que ajudam a
manter a integridade da articulação do joelho (Fig. 6.26). O ligamento patelar é
mostrado como parte do tendão de inserção do grande músculo quadríceps
femoral, estendendo-se sobre a patela até a tuberosidade tibial. O coxim
gorduroso infrapatelar localiza-se posteriormente a esse ligamento, que ajuda a
proteger a face anterior da articulação do joelho.
Membrana e Cavidade Sinoviais
A cavidade articular do joelho é o maior espaço articular do corpo humano.
A articulação total do joelho é do tipo sinovial fechada em uma bolsa ou
cápsula articular. Trata-se de uma estrutura complexa, similar a um saco,
repleta de um líquido sinovial do tipo lubrificante. Isso é demonstrado pela
artrografia, em que uma combinação de contraste negativo e positivo é injetada
na bolsa ou cápsula articular (Fig. 6.28).

A cavidade articular ou bolsa da articulação do joelho se estende para cima
nas partes inferior e superior da patela, identificada como bolsa suprapatelar
(Fig. 6.26). Distal à patela, a bolsa infrapatelar é separa¬da por um grande
coxim gorduroso infrapatelar, que pode ser identificado nas radiografias. Os
espaços posterior e distal ao fêmur podem também ser observados e estão
cheios de contraste negativo na artrografia lateral.

Meniscos (Discos Articulares)
Os meniscos medial e lateral são discos fibrocartilaginosos entre as facetas
articulares da tíbia (platô tibial) e os côndilos femorais (Fig: 6.27). Sua forma
é de meia-lua, e sua espessura é maior nas margens externas, diminuindo
progressivamente até uma porção central muito fina. Eles atuam como
absorventes de choque, reduzindo parte do impacto direto e do estresse
sobre a articulação do joelho. Juntamente com a membrana sinovial, também
se acredita que eles desempenhem algum papel na produção do líquido
sinovial, que atua como lubrificante das extremidades das articulações do
fêmur e da tíbia que são cobertas por uma membrana hialina resistente e lisa.

Traumatismo do Joelho
O joelho tem um grande potencial de sofrer lesão traumática, especial¬mente
em atividades como esqui ou snowboording, ou nos esportes de contato,
como futebol ou basquetebol. Por exemplo, uma rotura do ligamento colateral
media I ou tibial (LCM) freqüentemente está associada a uma rotura do ligamento
cruzado anterior (LCA) e do menisco medial. Tipicamente, os pacientes com
essas lesões chegam ao setor de imagem para realizar uma RM (ressonância
magnética) com a finalidade de visualizar essas estruturas de tecidos moles do
joelho ou para uma artrografia dessa articulação.

EXERCíCIOS DE REVISÃO COM RADIOGRAFIAS
Algumas incidências comuns da perna, do joelho e da patela são oferecidas
com legendas, de modo a propiciar uma revisão da anatomia.

Perna AP (Fig. 6.29)
A. Côndilo media I da tíbia
B. Corpo ou diáfise da tíbia
C. Maléolo medial
D. Maléolo lateral
E. Corpo ou diáfise da fíbula
F. Colo da fíbula
G. Cabeça da fíbula
H. Ápice (processo estilóide) da cabeça da fíbula I. Côndilo lateral da tíbia
J. Eminência intercondiliana (crista tibial)

Perna, Incidência Lateral (Fig. 6.30) A. Eminência intercondiliana
B. Tuberosidade tibial
C. Corpo ou diáfise da tíbia
D. Corpo ou diáfise da fíbula
E. Maléolo medial
F. Maléolo lateral

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AP do Joelho (Fig. 6.31)
A. Tubérculos intercondilianos medial e lateral; extensões da eminência¬
cia intercondiliana (crista tibial)
B. Epicôndilo lateral do fêmur
C. Côndilo lateral do fêmur
D. Côndilo lateral da tíbia
E. Facetas articulares da tíbia (platô tibial)
F. Côndilo medial da tíbia
G. Côndilo medial do fêmur
H. Epicôndilo medial do fêmur
I. Patela (vista através do fêmur)

Joelho, Incidência Lateral (Fig. 6.32)
A. Base da patela
B. Ápice da patela
C. Tuberosidade tíbia!
D. Colo da fíbula
E. Cabeça da fíbula
F. Ápice (processo estilóide) da cabeça da fíbula
G. Côndilos media I e lateral sobrepostos
H. Superfície patelar (sulco intercondiliano e sulco troclear)

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Joelho, Incidência Lateral (Fig. 6.33) (Com a mesma rotação)
I. Tubérculo adutor
J. Côndilo lateral
K. Côndilomedial

Incidência Tangencial (Articulação patelofemoral) (Fig. 6.34) A. Patela
B. Articulação patelofemoral
C. Côndilo lateral
D. Superfície patelar (sulco intercondiliano, sulco troclear)
E. Côndilo medial

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SUPERFÍCIES E INCIDÊNCIAS DO PÉ
Superfícies: Algumas vezes, as superfícies do pé geram certa confusão devida
à parte de cima ser denominada superfície anterior do pé ou dorso. Geralmente,
dorsal é a parte posterior do corpo. O dorso, nesse caso, vem do termo dorsum
pedis, que se refere à superfície superior, ou a superfície oposta à região plantar
(sola do pé).
A sola do pé é a superfície posterior ou superfície plantar. Com o emprego desses
termo, pode-se descrever as incidências comuns do pé.
Incidências: A incidência antero-posterior (AP) do pé é a mesma que a incidência
dorsoplantar (DP). A incidência póstero-anterior (PA) - menos comum - também
pode ser denominada incidência plantodorsal (PD). Os técnicos em radiologia
devem estar familiariza¬dos com cada um desses termos que designam as
incidências e saber que incidência eles representam.

MOVIMENTOS DO PÉ E TORNOZELO

Outra terminologia que pode causar mal-entendidos, envolvendo as articulações
do tornozelo e as intertarsais, é a que diz respeito aos movimentos: dorsiflexão,
flexão plantar, inversão e eversão. Diminuir o ângulo (flexionar) entre a região
dorsal do pé (dorso) e a parte anterior da perna chama-se dorsiflexionar a articulação
do tornozelo. A extensão da articulação do tornozelo ou o movimento de apontar
o pé e o primeiro artelho para baixo, em relação à posição normal, é denominada
flexão plantar.
A inversão ou varo é o giro das articulações do tornozelo e subtalar (talocalcânea)
para dentro, e a eversão ou valgo é o movimento contrário, para fora. A perna não
roda durante a inversão ou a eversão. Muitos entorses de tornozelos resultam de
uma inversão ou eversão forçada acidental.

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POSICIONAMENTO RADIOLÓGICO

Considerações sobre Posicionamento
Geralmente, os exames radiográficos envolvendo a porção do membro inferior abaixo do joelho são realizados em uma mesa de exame, como mostrado na Fig. 6.38. Traumatismos graves ou pacientes com dificuldade de se mover também podem ser radiografados diretamente na maca.
DISTÂNCIA
Uma DFoFi (distância entre o foco e o filme ou receptor da imagem) mínima comum é de 40 polegadas, ou 100 cm. Quando se estiver ra¬diografando com chassi livre diretamente sobre a mesa de exame, a altura do tubo deve ser aumentada, quando comparada às radiografias realizadas com o chassi introduzido na bandeja Bucky, de modo a manter uma DFoFi constante. Em geral, essa diferença é de 3 a 4 polegadas (8 a 10 cm) para mesas de exame do tipo flutuante. A mesma DFoFi míni¬ma de 40 polegadas (100 cm) também deve ser usada quando se radiografar diretamente na maca, a menos que os fatores de exposição sejam ajustados para compensar uma alteração na DFoFi.
PROTEÇÃO DAS GÔNADAS
A proteção das gônadas é importante para exames do membro inferior devido à proximidade das gônadas com o feixe de raios X divergentes e à radiação dispersa. Por conseguinte, um avental ou campo de chumbo re¬vestido com vinil deve cobrir a área gonadal doCa) paciente, como mostra¬do na Fig. 6.38. Muito embora as normas acerca da proteção das gônadas estabeleçam que isso deva ser feito em pacientes em idade reprodutiva, quando as gônadas estão dentro ou muito próximo do campo principal, a boa prática manda que se estenda essa proteção a todos os pacientes.
Bandeja Bucky Fora do Campo de Exposição Uma prática recomendável para exames de membros inferiores em mesa de exame é mover a bandeja Bucky, que não está sendo usada, para cima, sob a região pélvica e fora do campo de exposição para reduzir possível dispersão e raios secundários dessas estruturas quando elas estiverem sob a mesa de exame, dentro do campo de radiação.
COLlMAÇÃO
Mais uma vez, as regras para colimação devem ser seguidas, principal¬mente a que recomenda que as bordas da colimação devem estar visíveis em todos os quatro lados se o chassi for grande o suficiente para o permitir, sem cortar partes essenciais da anatomia. Uma regra geral, concernente ao tamanho do filme, é usar o menor chassi possível para a parte específica a ser radiografada. Contudo, via de regra, a colimação dos quatro lados é possível, mesmo com um chassi de tamanho mínimo para a maioria, se não todos os exames radiográficos de membros inferiores.
Em alguns exames, duas ou mais incidências podem ser obtidas em um único chassi, tais como artelhos, pé, tornozelo e perna. Isso demanda uma colimação fechada com a parte a ser radiografada.
Nas imagens digitais, como a radiografia computadorizada (RC), máscaras de chumbo devem ser usadas para cobrir partes do chassi que não estejam incluídas no campo de colimação. Esse procedimento evita o velamento acarretado pela dispersão da radiação em face da hiper¬sensibilidade das lâminas do receptor de imagem.
A colimação nos quatro lados permite verificar as radiografias no to¬cante à precisão da centralização e ao posicionamento, mediante a co¬locação de um grande "X" imaginário partindo dos quatro cantos do campo de colimação. O centro do "X" indica a localização do RC

POSIClONAMENTO GERAL
Uma regra geral de posicionamento especialmente aplicável tanto aos membros superiores quanto aos inferiores é sempre colocar o eixo

longitudinal da parte a ser radiografada paralelo ao eixo longitudinal do chassi. Se uma ou mais incidências forem obtidas no mesmo chassi, a parte deve estar paralela ao eixo longitudinal da parte do chassi que vier a ser exposta. Além disso, todas as partes do corpo devem estar orientadas na mesma direção, quando duas ou mais incidências são obtidas no mesmo chassi.
Uma exceção a essa regra é a perna de um indivíduo adulto. Geral¬mente, esse membro deve ser colocado no sentido diagonal, de modo a incluir tanto a articulação do joelho quanto à do tornozelo, como mostrado na Fig. 6.38.
CENTRALIZAÇÃO CORRETA
A centralização e o alinhamento precisos da parte do corpo em relação ao chassi e a localização correta do raio central são especialmente importantes para os exames dos membros superiores e inferiores, em que a distorção da forma e do tamanho deve ser evitada e os espaços articulares estreitos, claramente demonstrados. Por isso, de modo geral, a parte a ser radiografada deve estar paralela ao plano do chassi - o raio central deve ser de 90° ou perpendicular e deve estar direcionado para o ponto de centralização correto, como indicado em cada página de posicionamento. (As exceções ao RC a 90° ou perpendicular, de fato, ocorrem, como indicado nas páginas a seguir.)
FATORES DE EXPOSiÇÃO
Os principais "fatores de exposição para as radiografias de membros inferiores são os seguintes:
1. kVp baixa a média (50-70)
2. Tempo de exposição curto
3. Spot focal pequeno
4. mAs adequado para uma densidade suficiente
As radiografias de membros inferiores corretamente expostas em geral devem visualizar tanto as margens de tecidos moles quanto às finas tramas trabeculares dos ossos a serem radiografados.
Técnica Opcional para Pé Um aumento para 70 a 75 kVp, com concomitante diminuição no mAs, irá aumentar a latitude de exposição, resultando em uma densidade de exposição mais uniforme entre as falanges e os ossos tarsais.

Considerações sobre Posicionamento - conto RECEPTORES DE IMAGENS (filme)
De modo geral, para exames distais ao joelho, são usados o,s receptores de imagens sem grade. Nas imagens com filmes e écrans, os écrans para detalhes (de extremidades) são comumente usados para melhor apreciação dos pormenores.
Grades: A regra geral estabelece que as grades devem ser usadas ao serem radiografadas partes do corpo com mais de 10 cm. (Alguns autores sugerem o emprego da grade para radiografar partes com mais de 13 cm.) Essa condição permite que, para a radiografia do joelho de tamanho médio (medindo 9-13 cm), seja usado um écran ou uma grade, dependendo do porte do paciente e das preferências do serviço de radiologia. Este texto recomenda um écran em pacientes de menor porte, com joelho medindo 10 cm ou menos, e uma grade para pacientes de maior porte, com joelho medindo mais de 10 cm, especialmente para a incidência AP. Qualquer estrutura que seja proximal ao joelho, como as porções média e distal do fêmur, demanda o uso de grade. Quando as grades são usadas, pode-se optar pela grade Bucky móvel sob a mesa de exame ou por grades portáteis com linhas finas.
APLICAÇÕES PEDIÁTRICAS
Em primeiro lugar, os pacientes pediátricos devem ser abordados em uma linguagem que eles possam compreender. Com freqüência, os pais são extremamente úteis no posicionamento de crianças muito novas em situações não-traumáticas. Se for permitido aos pais permanecerem na sala, eles devem receber proteção apropriada para as gônadas. Em muitos casos, a imobilização se faz necessária para ajudar a criança a manter o membro na posição apropriada. Esponjas e fita adesiva são muito úteis, mas os sacos de areia devem ser usados com cautela devido ao seu peso. A mensuração exata da parte é fundamental para ajustar os fatores técnicos.
- Em geral, os fatores de exposição devem ser diminuídos em virtude das menores quantidade e densidade teciduais. Tempos de exposição mais curtos, juntamente com o mAs mais alto possível, ajudarão a eliminar o movimento do paciente na radiografia.
APLICAÇÕES GERIÁTRICAS
Pacientes idosos devem ser manipulados cuidadosamente quando houver necessidade de movimenta-los, e a radiografia de membros inferiores não é exceção. Devemos procurar sinais de fraturas de quadril (i.e., rotação externa extrema do pé). Manobras rotineiras de posicionamento podem precisar de alguns ajustes, de modo a acomodar a patologia potencial dos pacientes e a falta de flexibilidade articular. Auxílios e apoios para posicionamento devem ser usados para aumentar o conforto do paciente e ajudar a imobilizar o membro na posição correta.
Os fatores de exposição podem necessitar de ajustes devido a condições patológicas subjacentes, como osteoartrite ou osteoporose. Tempos de exposição mais curtos e mA maiores são desejáveis para reduzir a possibilidade de movimentação voluntária ou involuntária.
COLOCAÇÃO DE MARCADORES E DE IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
No alto de cada uma das páginas sobre posicionamento há uma figura demonstrando o tamanho e a colocação corretos do chassi (em sentido longitudinal ou transversal). O canto sugerido para a colocação da identificação do paciente é mostrado para cada chassi. Todavia, trata-se apenas de uma localização sugerida, porque a localização do identificador muda com cada fabricante. A consideração mais importante é sempre coloca-la no local de menor probabilidade de sobreposição à estrutura anatômica de interesse para aquela incidência.
O tamanho e a localização de incidências múltiplas em um receptor também são mostrados.
Ao se avaliar as radiografias finalizadas como parte dos critérios de avaliação, a identificação do paciente deve ser sempre conferida quanto à legibilidade e se não está se sobrepondo a partes essenciais da anatomia. Os marcadores de direito (O) e esquerdo (E) devem estar sempre visíveis na margem lateral do campo de colimação em pelo menos uma incidência em cada chassi sem se sobreporem a qualquer estrutura anatômica de interesse.
AUMENTO DA EXPOSiÇÃO COM IMOBILIZAÇÃO RíGIDA
Um membro inferior com imobilização exigirá um aumento na exposição. A espessura e o tipo de imobilização, bem como a parte do corpo, irão afetar o aumento na exposição necessário. Apresentamos, no quadro a seguir, um guia de conversão recomendado para os diferentes tipos de imobilização rígida:

QUADRO DE CONVERSÃO DE IMOBILIZAÇÕES RÍGIDAS
TIPO DE IMOBILIZAÇÃO AUMENTO DA EXPOSIÇÃO
Aparelho gessado peq. a médio Aumentar mAs 50-60% ou +5-7 kVp
Aparelho gessado grande Aumentar mAs 100% ou +8-10 kVp
Aparelho de fibra de vidro Aumentar mAs 25% ou + 3-4 kVp

Modalidades ou Procedimentos Alternativos ARTROGRAFIA
Comumente, a artrografia é usada para estudar grandes articulações diartrodiais como o joelho. Esse procedimento demanda o uso de contraste injetado na cápsula articular sob condições estéreis. Lesões traumáticas ou patológicas dos meniscos, ligamentos e cartilagem articular podem ser avaliadas pela artrografia (ver Capo 4).
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
Com freqüência, a TC é usada nos membros inferiores para avaliar o envolvimento dos tecidos moles nas lesões. Imagens transversais também são excelentes para determinar a extensão de fraturas e a avaliação da mineralização óssea.
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
A imagem por ressonância magnética pode ser usada para os membros inferiores diante da suspeita de lesões dos tecidos moles. Na maioria das vezes, o joelho é a porção do membro inferior mais avaliada, e a RM é de valor inestimável na detecção de lesões lígamentares ou roturas meniscais da cápsula articular. A RM também pode se usada para avaliar lesões ósseas.
DENSITOMETRIA ÓSSEA
A densitometria óssea pode ser usada para avaliar a perda de osso em pacientes geriátricos ou em pacientes com uma patologia osteolítica (que destrói o osso) (ver Capo 21 para informações mais detalhadas acerca dos procedimentos de mensuração em densitometria óssea).
CINTILOGRAFIA
A cintilografia se vale da injeção de radioisótopos na corrente sanguínea. Esses isótopos são absorvidos em grande concentração em áreas em que existem condições patológicas. A cintilografia óssea é particular¬mente útil em demonstrar osteomielite e lesões ósseas metastáticas.
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INCIDÊNCIA AP: ARTELHOS
Patologia Demonstrada
Fraturas e/ou luxações das falanges dos artelhos em questão são demonstradas.
Algumas patologias, como a osteoartrite e a artrite gotosa (gota), podem ser
evidenciadas, especialmente no primeiro dedo.
Artelhos
BAslCA .
AP
Obliqua
lateral
Fatores Técnicos
.Tamanho do filme - 18 x 24 cm (8 x 10 polegadas), em sentido transversal
. Dividir em três, no sentido transversal
. Écran de detalhes, mesa de exame
. Chassi digital - usar máscara de chumbo
. Faixa de 50-60 kVp
. Técnica e dose:Observação: Algumas rotinas de serviço incluem a centralização e a
colimação para a radiografia de artelhos AP, de modo a incluir todos
os artelhos e as porções distais dos metatarsos. A maioria inclui a
centralização do artelho de interesse com colimação fechada para
incluir apenas um dedo em cada lado do dedo em questão

Proteção Colocar escudo de chumbo sobre a região pélvica para proteger as gônadas.
Posição do Paciente Realizar a radiografia com o paciente em decúbito dorsal ou
sentado na mesa de exame; o joelho deve estar flexionado com a superfície plantar
do pé repousando no chassi.
Posição da Parte rn
Centralizar e alinhar o eixo longitudinal does ) dedo(s) com o RC e o eixo longitudinal
da porção do chassi que vai ser exposta.
Assegurar que a(s) articulação (ões) MF(s) does) dedo(s) em questão está(ao)
centralizada(s) com o RC
Raio Central
RC com ângulo de 10 a 15° em direção ao calcâneo (RC perpendicular às
falanges ).
Se uma cunha com inclinação de 15° for colocada sob o pé para alinhar em
paralelo à parte e ao filme, então o RC está perpendicular ao chassi (Fig. 6.40).
Centralizar o RC com a(s) articulação(ões) metatarsofalangianas (MF) em questão.
Colimação Colimar os quatro lados com a área de interesse. Nas margens
laterais incluir, no mínimo, parte dos dedos em cada lado does) dedo(s) em questão.
Critérios Radiográficos
Estruturas Mostradas: . Dedo(s) de interesse e, pelo menos, a metade
distal dos metatarsos devem ser incluídos.
Posição: . Cada dedo deve ser separado sem sobreposição dos tecidos moles.
O eixo longitudinal do pé alinhado ao eixo longitudinal da porção do filme a ser exposta.
Não há rotação se as diáfises das falanges e a porção distal dos metatarsos
aparecerem igualmente côncavas em ambos os lados. Aparecerá rotação quando
um dos lados for mais côncavo que o outro. O lado de maior concavidade foi afastado do filme.*
Colimação e RC: . As bordas da colimação devem estar visíveis nos quatro
lados, com o centro (RC) direcionado para as articulações MFs de interesse,
com pelo menos a metade distal dos metatarsos incluída.
Critérios de Exposição: . A ausência de movimento do paciente pode ser
evidenciada pelas margens corticais do osso nitidamente definidas e
trabéculas ósseas bem-detalhadas. . O contraste e a densidade ótimos
permitirão a visualização das margens corticais e das trabéculas ósseas,
além estruturas de tecidos moles.