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HISTORIA DA RADIOLOGIA

INTRODUÇÃO
Em 8 de novembro de 1895, um professor de Física teórica, o Doutor Wilhelm Conrad Roentgen , descobriu os raios X, em Wurzburg (Alemanha) , a partir de experiências com ampolas de Hittorf (Johann Wilhelm Hittorf - físico alemão) e Crookes( William Crookes- físico e químico inglês). Ao anoitecer do dia 8 de novembro de 1895, Roentgen escolheu um dos tubos Hittorf- Crookes de que dispunha em uma estante de seu laboratório, recobriu-o, com cuidado, usando uma cartolina preta , escureceu totalmente o laboratório e ligou o tubo aos eletrodos da bobina de Ruhmkorff. Ao passar a corrente de alta tensão através do tubo, verificou que nenhuma luz visível atravessara a cartolina preta que o revestia. Preparava-se para interromper a corrente de alta tensão quando percebeu que, a cerca de 1 metro do tubo, havia uma luz fraca. Sem entender o que se passava, Roentgen acendeu um fósforo e, com surpresa, verificou que a forma da misteriosa luz era um pequeno écran de platinocianeto de bário deixado sobre um banco. Roentgen sabia que a luz do écran não provinha dos raios catódicos e que pela distância , seria ela algum tipo de radiação. Sem saber qual a radiação, deu-lhe o nome de raios X.

Wilhelm Conrad Röntgen (1845--1923)

Wilhelm Conrad Röntgen (1845--1923)
Em 22 de dezembro de 1895, Roentgen fez a primeira radiografia da História, de uma das mãos de Anna Bertga Ludwig Roentgen, sua mulher (cerca de 15 minutos de exposição).

Fig-1.2 Primeira radiografia da História (uma das mãos de Anna Bertha Ludwig Roentgen)

Fig-1.2 Primeira radiografia da História (uma das mãos de Anna Bertha Ludwig Roentgen)
Primeira radiografia da História (uma das mãos de Anna Bertha Ludwig Roentgen)
Em 23 de janeiro de 1896, Roentgen proferiu a primeira e única conferência científica a respeito de sua descoberta, na Sociedade Físico- Médica de Wurzburg. Nessa conferência, fez a radiografia da mão do anatomista Albert von Koelliker. Em 1901, recebeu o prêmio Nobel de Física pela descoberta. Os instrumentos reunidos por Roentgen e pelos primeiros eletrorradiologistas (operadores de raios x) resultaram em uma cadeia emissora de raios X de baixo rendimento (1 a 2mA), fazendo com que a radiografia da mão necessitasse de vários minutos de exposição, e a do crânio, cerca de 1 hora. Adaptação da descoberta de Roentgen para fins médicos foi feita por eletrorradiologistas e engenheiros.


Ambrose e Hounsfield, em 1972 apresentaram um novo método de utilização da radiação para medir descontinuidade de densidades, obtendo imagens, inicialmente do cérebro, com finalidades diagnósticas. Nesse método cujo desenvolvimento transcorria há 10 anos, seriam feitas diversas medidas de transmissão dos fótons de raios X , em multiplos ângulos e, a partir desses valores, os coeficientes de absorção pelos diversos tecidos seriam calculados pelo computador e apresentados em uma tela como pontos luminosos, variando do branco ao preto, com tonalidades internediárias de cinza. Os pontos formariam uma imagem correspondende á seção axial do cérebro, que poderia ser estudada ou fotografada para avaliação posterior. Hounsfield acreditava que um feixe de raios X continha mais informações do que aquela que seria possivel capturar com o filme, e pensou que um computador talves pudesse ajudar a obtê-las.
A Tomografia Computadorizada médica começa a desenvolver-se nos anos de 1960, de forma lenta, por falta de apoio matemático. A mais prematura demonstração foi feita pelo neurologista William Oldendorf, que, em 1961, construiu manualmente um sistema de construção de uma seção transversal de um objeto constituído de argolas de ferro e aluminio. Embora inventivo, o estudo experimental usou um método considerado tosco de uma retroprojeção simples. O invento resultante, patenteado, era considerado impraticável porque necessitava de extensa análise.
A contribuição matemática fundamental para o problema da reconstrução foi feita em 1963 e 1964, por Allan Cormack, físico e matemático. Ele estudava a distribuição dos coeficientes de atenuação do corpo para que o tratamento por radioterapia pudesse ser bem direcionado para tumor-alvo. Além disso, também estava desenvolvendo um algoritmo matemático para reconstrução trimensional da distribuição da concentração de radionuclídeos a partir dos dados coletados de um equipamento de "câmara- pósitron", desenvolvido em 1962.
Nesse momento surge a figura de Hounsfield (Fig- 2.5). Engenheiro, experiente com radares, particularmente interessado em computadores, e com total liberdade da EMI para realizar suas pesquisas, foi o criador do primeiro computador totalmente transistorizado da Inglaterra. E já tinha idéias de estudar o interior de objetos tridimensionais a partir da rconstrução obtida pela absorção heterogênea de radiação pelos diferentes componentes. Criou o protótipo e inicialmente, usou uma fonte de amerício- 241, emissora de raios gama. O tempo de aquisição da imagem foi de 9 dias, e o computador levou 150 minutos para processar uma simples imagem. A seguir, Hounsfield (Fig-2.6) adquiriu um tubo e uma gerador de raios X, provavelmente porque os raios X tinham suas propriedades bem conhecidas, sendo uma fonte confiável de informação. Assim, o tempo de aquisição das imagens foi reduzido para 9 horas.


Protótipo de Hounsfield

Protótipo de Hounsfield
Protótipo de Hounsfield

Desenho esquemátizado do protótipo de Hounsfield pode ser visto na figura anterior, situado na pare

Desenho esquemátizado do protótipo de Hounsfield pode ser visto na figura anterior, situado na pare
Desenho esquemátizado do protótipo de Hounsfield pode ser visto na figura anterior, situado na parede atrás dele.
Após várias imagens experimentais com peças e animais, foi feita a primeira imagem diagnóstica, em uma paciente, selecionada pelo Drº Ambrose, com suspeita de tumor, no lobo frontal esquerdo, ainda não confirmado, a imagem obtida, mostrando a lesão causou euforia em Hounsfield e na equipe. Essas primeiras imagens foram monstradas no Congresso Anual do British Institute of Radiology, em 20 de abril de 1972. As reações foram de empolgação. Curiosamente, Hounsfield havia mostrado imagens seccionais de peças de cadáveres e de animais no congresso europeu realizado em Amsterdã no ano anterior, sem despertar nenhum interesse. A comunidade médica ali reunida não precebeu nem teve noção da revolução que se aproximava.
Em 1973, após 18 meses de uso do primeiro equipamento construído com finalidade clínica, Hounsfield e Ambrose apresentaram os resultados e sua experiência em artigos publicados.
O primeiro tomógrafo do Brasil foi instalado em São Paulo, no Hospital da Real e Benemérita Sociedade Portuguesa de Beneficiência, em 1977. Logo depois, o primeiro aparelho do Rio de Janeiro iniciou funcionamento, em 28 de julho de 1977, na Santa Casa da Misericórdia. A tecnologia não parou de evoluir, criando os aparelhos chamados de segunda, terceira e quarta gerações, os modelos helicoidais, cada vez mais rápidos, com imagem mais refinada, tempo de realização do exame mais curto e custo de produção menor, reduzindo acentuadamente os preços dos equipamentos e dos exames. Atualmente já existem, na prática médica , os tomógrafos multidetectores de 64,128 e 320 canais, o que transformou o estudo cardíaco pela radiologia. Esses exames fazem os exames em apnéia de aproximadamente 6 segundos. Surgindo em um momento no qual se pensava que a tomografia computadorizada não tinha mais pra onde evoluir, a aquisição volumétrica foi patenteada em 1976 e, em junho de 1980, imagens tridimensionais com resolução de 1.200x1.200 pixels foram obtidas e exibidas quase em tempo real.

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Tórax






ANATOMIA RADIOGRAFICA
Entre todas as modalidades de exames radiológicos, as radiografias
de tórax.São os procedimentos mais comuns. Tipicamente, os
estagiários de radiologia.Começam a ter experiência clínica
realizando radiografias de tórax. Todavia, antes.De começarem
esse estágio prático, é importante que aprendam e compreendam.
A anatomia torácica, inclusive as inter-relações de toda a anatomia
dentro da.
Cavidade torácica.
O tórax é a porção superior do tronco entre o pescoço e o abdome.
A anatomia Radiográfica do tórax é dividida em três seções:
a caixa torácica (ou tórax ósseo), o.Sistema respiratório propriamente
dita e o mediastino.
CAIXA TORÁClCA
A caixa torácica é a porção do sistema esquelético que oferece
um arcabouço protetor para as partes do tórax envolvidas com
a respiração e com a circulação sangüínea. Vísceras torácicas
são o termo usado para descrever essas partes do tórax que consistem
nos pulmões e no restante dos órgãos torácicos contidos no mediastino.
Anteriormente, a caixa torácica consiste no esterno, que é dividido em
três partes. A porção superior, o manúbrio, a grande porção central,
o corpo, e a porção inferior.(menor), o processo (ou apêndice) xifóide.
Acima, a caixa torácica consiste em duas clavículas, que conectam o
esterno às.Duas escápulas, nos doze pares de costelas que circulam
o tórax e nas doze vértebras.Torácicas situadas posteriormente.


Pontos de Reparo de Posicionamento Topográfico

O posicionamento radiográfico preciso e consistente exige
determina¬dos pontos de reparo, ou de referência, para centralizar
o raio central corretamente, de modo a.Assegurar que toda a
anatomia essencial esteja incluída naquela incidência específica.
Esses pontos de reparo topográficos devem ser partes do corpo
que sejam fácil e consistentemente localizáveis nos pacientes,
tais como as partes da caixa torácica. No posicionamento do tórax,
dois desses pontos de referência são as vértebras proeminentes.
e a incisura jugular.

Vértebra Proeminente (sétima vértebra cervical)
A vértebra proeminente pode ser um importante ponto de
referência para a localização do raio central (RC) na radiografia
de tórax em PA. Ela pode ser prontamente palpável na maioria
dos pacientes aplicando-se uma leve pressão com as pontas dos
dedos na base do pescoço. C7 é o primeiro processo proeminente
a ser sentido quando se palpa gentil e firmemente a face posterior
do pescoço com a cabeça fletida para frente. Com um pouco de
prática, esse ponto de referência pode ser pronta¬mente localizado
na maioria dos pacientes,especialmente se a cabeça e o pescoço
estiverem fletidos para a frente.Incisura Jugular (incisura manubrial
ou supra-esternal).A incisura jugular é um ponto de referência
importante para a localização do RC na incidência AP de uma
radiografia de tórax. Essa estrutura é facilmente palpável
como uma incisura ou depressão profunda na porção superior
do esterno, abaixo da cartilagem tireóidea (comumente conhecida
como pomo-de-adão).A porção média do tórax, ao nível de T7
(sétima vértebra torácica), pode ser facilmente localizada a partir
desses dois pontos de referência, como descrito posteriormente
neste capítulo.Apêndice (ou processo) xifóide: A extremidade inferior
do esterno, o apêndice xifóide, que corresponde ao nível de T9 ou T1 O
(nona ou décima vértebra torácica),também pode ser palpada. Essa estrutura corresponde aproximadamente à porção anterior do diafragma, que separa a cavidade torácica da cavidade abdominal. Entretanto, não é considerado um ponto de referência confiável para o posicionamento do tórax em virtude das variações do biotipo e da posição inferior variável da porção posterior dos pulmões, que pode se estender até T11 ou T12 à inspiração, como mostrado na Fig. 2.2.

SISTEMA RESPIRATÓRIO


A respiração é a troca de substâncias gasosas entre o ar que
respiramos e a corrente sangüínea. O sistema respiratório
consiste em partes do corpo através das quais o ar passa do
nariz e da boca para o interior dos pulmões. Quatro divisões gerais
do sistema respiratório mostradas na Fig. 2.3
são a faringe, a traquéia, os brônquios e os pulmões.Uma
estrutura importante do sistema respiratório é o diafragma, o
músculo principal da inspiração, que exibe a forma de cúpula.
Cada metade do diafragma é denominada hemidiafragma
(hemi- significan¬do "metade"). Quando a cúpula diafragmática se
move para baixo, ela aumenta o volume da cavidade torácica.Esse
evento, juntamente com outros movimentos torácicos dimensionais
descritos posteriormente neste capítulo, diminui a pressão
intratorácica, criando uma ação de"sucção" ou efeito pressórico
negativo, resultando na captação do ar para dentro dos pulmões,
através do nariz e da boca, faringe, laringe, traquéia e brônquios.

Faringe
A faringe (via respiratória alta) é uma estrutura ou um conduto
importante para o sistema respiratório, já que o ar é obrigado a
passar através dela antes de entrar no sistema respiratório
propriamente dito, que co¬meça na laringe. A faringe, também
denominada via aérea ou respira¬tória alta, é uma área posterior
entre o nariz e a boca superiormente e a laringe e o esôfago na
parte inferior. Essa é a área que serve como uma via de passagem
tanto para alimentos sólidos e líquidos como também para o ar,
o que faz da faringe uma estrutura comum aos sistemas digestivo
e respiratório. Por esse motivo, ela não é considerada parte do
sistema respiratório propriamente dito.A faringe é dividida em
três partes, como mostra a Fig. 2.4: nasofaringe, orofaringe e
laringofaringe. O interior da faringe se comunica posteriormente
com certas cavidades, acima com o nariz (nasofaringe), com a
boca (orofaringe) e com a laringe (laringofaringe) e o esôfago,
abaixo. O palato duro e o palato mole formam o teto da cavidade
oral. A face posterior do palato mole é denominada úvula, que
demarca o limite entre a nasofaringe e a orofaringe.
A laringofaringe repousa súpero-posteriormente à laringe e
estende¬se da borda superior da epiglote até o ponto onde a
laringofaringe se estreita para se juntar ao
esôfago.A porção superior mais livre da epiglote se projeta
para cima, atrás da língua, e atua como uma tampa para a
abertura inclinada da laringe. Durante o ato da deglutição,a
epiglote se fecha e cobre a abertura da laringe, impedindo a
entrada de alimentos sólidos e líquidos na laringe e nos brônquios.
Outras estruturas exibidas nesse desenho do corte lateral dessa
re¬gião são o osso hióide, a cartilagem tireóidea da laringe
(pomo-de¬adão), a glândula tireóide e a traquéia, que são
descritos nas próxi¬mas seções referentes à laringe e à traquéia.


Trajeto do ar: As linhas pontilhadas indicam o percurso que
o ar pode seguir desde o ambiente externo até a traquéia e,
finalmente, para os pulmões. Observe que a passagem de ar
através do nariz ou da boca pode ser feita através de, pelo
menos, alguma porção da faringe.

Esôfago
O esôfago é a parte do sistema digestivo que conecta a faringe
ao estômago. Observe a relação do esôfago tanto com a laringe
quanto com a faringe. Ele começa na extremidade distal da
laringofaringe e continua inferiormente para o estômago,
posteriormente à laringe e à traquéia. (O Capo 14 descreve o
esôfago detalhadamente com as vias digestivas altas.)

As Quatro Partes do Sistema Respiratório

As quatro partes do sistema respiratório propriamente dito importantes
na radiografia de tórax são as seguintes:
1 . Laringe
2. Traquéia
3. Brônquios direito e esquerdo
4. Pulmões
A laringe, a traquéia e os brônquios formam uma estrutura tubular
contínua através da qual o ar pode passar do nariz e da boca para
o interior dos pulmões, como mostrado nas Figs. 2.3 e 2.4, na página
anterior.Observação: Lembre que a faringe serve como passagem
tanto de ar quanto de alimentos e, portanto, não é considerada
parte do sistema respiratório propriamente dito.


Laringe
A laringe é uma estrutura cartilaginosa, semelhante a uma gaiola,
com cerca de 4 a 5 em de comprimento nos adultos. A laringe
encontra-se na porção anterior do pescoço suspensa por um
pequeno osso chama¬do hióide (Fig. 2.5). O osso hióide é
encontrado na porção superior do pescoço, logo abaixo da língua
ou do assoalho da boca (Fig. 2.4). O osso hióide não é parte da
laringe.A laringe serve como um órgão da voz. Os sons são
produzidos à medida que o ar passa entre as cordas vocais
localizadas dentro da laringe (Fig. 2.6). A margem superior
da laringe situa-se aproximadamente ao nível de (3. Sua
margem inferior, onde a laringe se une à traquéia, está ao
nível de (6.A estrutura da laringe consiste em cartilagens
conectadas por ligamen¬tos e movida por vários músculos
que assistem na complexa elabora¬ção do som ou processamento
da voz. A parte maior e final dessa cartilagem é a cartilagem
tireóidea, que consiste em duas estruturas fundidas em forma
de prato, que formam a parede anterior da laringe. A projeção
anterior proeminente da cartilagem tireóidea é facilmente
palpável e é conhecida como proeminência laríngea, ou
"pomo-de-adão". Essa estrutura proeminente é um importante
ponto de reparo para o posicionamento por ser facilmente localizada.
A proeminência laríngea da cartilagem tireóidea, localizada
aproximadamente ao nível de (5, é uma excelente referência
topográfica para a localização de estruturas esqueléticas
específicas nessa região. A cartilagem cricóide é um anel
cartilaginoso que forma as paredes anterior e posterior da
laringe; ela está aderida ao primeiro anel cartilaginoso da
traquéia.Uma das cartilagens que forma a laringe é a epiglote,
cuja forma singular em olha tem a porção distal estreita de sua
haste aderida a uma parte da cartilagem tireóidea. Como descrito
na página anterior, a epiglote se fecha e cobre a traquéia durante
o ato da deglutição (ver setas na Fig. 2.6




Imagem axial (transversal) da laringe: Devido à grande aceitação
da TC (tomografia computadorizada) e da RM (ressonância magnética),
o técnico em radiologia deve ser capaz de identificar as estruturas anatômicas em cortes transversais. A Fig. 2.7 mostra uma incidência axial (também denominada transversal) da porção média da laringe ao nível de C5. Apenas as estruturas principais são identificadas nesse corte. Um estudo mais detalhado da anatomia transversal do tórax é oferecido no Capo 22.Observação: As imagens da TC convencional, como as exibidas aqui, são comumente vistas como se estivéssemos de frente para o paciente. Portanto, a direita do paciente corresponde à esquerda do examinador. As radiografias convencionais também devem ser analisadas dessa maneira


Traquéia
Continuando, a partir da laringe, para baixo, a segunda divisão
do sistema respiratório propriamente dito é a traquéia. Trata-se
de um tubo muscular fibroso de cerca de 2 em de diâmetro e 11
em de comprimento. Cerca de 20 anéis cartilaginosos em forma
de C estão incrusta¬dos em suas paredes. Esses anéis rígidos
mantêm abertas as vias respiratórias, evitando o colapso da
traquéia durante a inspiração.A traquéia, localizada logo à frente
do esôfago, estende-se de sua junção com a laringe, ao nível de
(6 (sexta vértebra cervical), para baixo, até o nível de). T4 ou T5
(quarta ou quinta vértebra torácica), onde se divide em brônquios
primários direito e esquerdo.Algumas glândulas se localizam próximo
ao sistema respiratório. São elas: a tireóide, as paratireóides e o
timo.Glândula tireóide: A glândula tireóide é um órgão vascularizado
localizado anteriormente na região do pescoço, logo abaixo da laringe,
com seus lobos laterais direito e esquerdo repousando sobre cada lado
e distalmente à porção proximal da traquéia (Fig. 2.8)


No indivíduo adulto, ela pesa cerca de 25 a 30 ge tem um rico suprimento
sangüíneo. Assim, como ocorre com outras glândulas, a tireóide
é mais radiossensível do que muitas outras estruturas ou órgãos do
corpo. Por isso, é importante para o técnico em radiologia saber o
tamanho relativo e a localização dessa glândula, de modo a reduzir
ao máximo possível a exposição dessas regiões, usando equipamento
de proteção (avental ou biombo de chumbo) e colimação do feixe de
raios X. Uma das características singulares da glândula tireóide
de é sua capacidade de armazenar determinados hormônios
e depois liberáIos lenta¬mente para ajudar nometabolismo corporal.
Esses hormônios também ajudam a regular o crescimento e o
desenvolvimento do corpo, bem como a atividade do sistema
nervoso, especialmente em crianças.Glândulas paratireóides:
As glândulas paratireóides são estruturas arredondadas, pequenas,
aderidas às superfícies posteriores dos lobos laterais da glândula
tireóide. Geralmente, duas paratireóides estão aderidas a cada
lobo lateral da tireóide, como mostrado na Fig. 2.8. Essas
armazenam e secretam certos hormônios que ajudam em funções
sangüíneas específicas, como a regulação dos níveis séricos de cálcio.
Timo: O timo é uma glândula localizada distalmente à glândula
tireóide (ver Fig. 2.8). É demonstrado e descrito mais adiante
neste capítulo como parte das estruturas mediastinais (ver Fig. 2.22).

Radiografias
As radiografias AP e lateral (perfil) das vias respiratórias altas
visualizam a traquéia e a laringe repleta de ar. Essa radiografia
AP (Fig. 2.9) de¬ monstra uma coluna de ar principalmente na
região superior da traquéia, como observado na metade inferior da
radiografia (área escurecida, setas). Certos aumentos ou outras
anormalidades do timo ou das glândulas tireóides podem ser
demonstrados nessas radiografias, assim como patologias
dentro das próprias vias respiratórias.A incidência lateral
(Fig. 2.10) apresenta a traquéia e a laringe repletas de ar (A),
a região do esôfago (B), e mostra as localizações relativas
entre essas estruturas. Note que o esôfago está localizado
mais posteriormente e a traquéia, anteriormente. As localizações
habituais da glândula tireóide (C) e do timo (O) também são mostradas.

Imagem Axial (Transversal) da Traquéia
A Fig. 2.11 é uma imagem de TC através da porção superior do tórax, ao nível
aproximado de 13. Mais uma vez, observe que a traquéia está localizada
anteriormente ao esôfago e que as duas estruturas se acham situadas
anteriormente às vértebras torácicas. As porções superiores dos pulmões
encontram-se dispostas em cada um dos lados da traquéia e das vértebras
torácicas.

Pulmões
A quarta e última divisão do sistema respiratório é feita de dois
grandes pulmões esponjosos localizados em cada lado da
cavidade torácica. Os pulmões preenchem todo o espaço não
ocupado por outras estruturas. Lembre-se de que o pulmão direito
é composto de três lobos: superior,médio e inferior, divididos
por duas fissuras profundas. O pulmão esquerdo tem apenas
dois lobos: superior e inferior, separados por uma única fissura
oblíqua profunda.Os pulmões são formados por uma substância
esponjosa, porém altamente elástica, denominada parênquima.
Isso permite o mecanismo da respiração, responsável pela
expansão e contração dos pulmões, que introduz oxigênio e
remove o dióxido de carbono do sangue através das finas
paredes dos alvéolos.Cada pulmão está contido em um saco
ou membrana de dupla parede denominada pleura, exibida em
ambos os desenhos: frontal (Fig. 2.15) e transversal (Fig. 2.16).
A camada externa desse saco pleural reveste a superfície interna
da parede torácica e do diafragma e é denominada pleura parietal.
A camada interna que cobre a superfície dos pulmões, inclusive
imergindo por dentro das fissuras, entre os lobos, é chamada
pleura pulmonar ou visceral (Fig. 2.16

O espaço potencial entre a dupla parede da pleura é denominado
cavidade pleural, que contém um líquido lubrificante, permitindo
o movimento de uma sobre a outra durante a respiração. Quando o
pulmão se colaba (colapsa) ou quando se forma uma coleção de ar
ou líquido entre essas duas camadas, então esse espaço pode ser
visualilado radiograficamente. A presença de ar ou gás dentro da
cavidade pleural resulta em uma condição denominada
pneumotórax, em que a pressão de ar ou gás dentro da cavidade
pleural pode acarretar o co¬lapso do pulmão.O acúmulo de líquido
na cavidade pleural (derrame pleural), quando o líquido é
sanguinolento, é denominado hemotórax.A inflamação dessa
dupla membrana pleural é denominada pleurisia, que causa
atrito e dor intensa durante a respiração.O enfisema pulmonar
(que pode ser causado pelo tabagismo) é uma condição
patológica dos pulmões caracterizada pelo aumento acima
do normal das dimensões dos pulmões. Os bronquíolos
terminais tornam-se dilatados e perdem sua elasticidade,
e a respiração torna-se difícil e extenuante. Tendo em vista
o maior acúmulo de ar, a kVp e/ou a mAs devem ser diminuídas
para evitar radiografias de tórax superexpostas ou escuras.


Corte Transversal dos Pulmões e do Coração
A Fig. 2.16 exibe uma incidência transversal através do terço
inferior do mediastino e dos pulmões. A membrana de dupla
parede, a pleura, é claramente evidenciada confinando
completamente os pulmões, inclusive em torno do coração.
A membrana externa, a pleura parietal, e a membrana interna,
a pleura pulmonar (ou visceral), são claramente visíveis, assim
como o espaço potencial entre elas, a cavidade pleural.
O saco pericárdico, composto por duas paredes e que envolve o
coração,também é identificado. Esse desenho demonstra a relação
entre o saco pericárdico que envolve o coração e o saco pleural que
envolve os pulmões. Os espaços ou cavidades pleural e pericárdico
estão exa¬gerados nesse desenho para melhor demonstrar essas
áreas. Normal¬mente, não existe espaço entre as duplas paredes
do saco pericárdico ou entre as pleurasparietal e visceral, a menos
que haja uma patologia.

Imagem Transversal por TC
A imagem por Te da Fig. 2.17 ao nível de T9 mostra a relação e o tamanho comparativo entre o coração, aorta descendente e pulmões. O co¬ração se localiza um pouco mais à esquerda do que na radiografia de tórax em PA e aparece muito anteriormente na cavidade torácica, imediatamente atrás do esterno. O esôfago encontra-se imediatamente atrás do coração, com a aorta descendente disposta entre o esôfago e as vértebras torácicas.

Radiografia de Tórax em PA
Uma enorme quantidade de informações clínicas pode ser
obtida a partir de uma radiografia de tórax apropriadamente
exposta e cuidado somente posicionada. Apesar de os fatores
técnicos serem projetados para visualizar otimamente os pulmões
e outros tecidos moles, a caixa torácica também pode ser
visualizada. As clavículas, as escápulas e as costelas podem
ser identificadas através da análise cuidadosa da radiografia de
tórax da Fig.2.1 8. O esterno e as vértebras torácicas são
sobrepostos juntamente com as estruturas mediastinais,
como o coração e os grandes vasos; por isso, o esterno e as
vértebras não são bem visualizados através da radiografia de
tórax em PA.Os pulmões e a traquéia (ver Fig. 2.18, contorno
pontilhado, A) do sistema respiratório estão bem evidenciados,
apesar de, geralmente, os brônquios não serem vistos facilmente.
Habitualmente, a primeira por¬ção do sistema respiratório, a laringe,
situa-se acima da borda superior da radiografia e não pode
ser observada. O coração, os grandes vasos sangüíneos e o
diafragma também são bem visualizados.As partes legendadas
na radiografia são também
demonstradas na Fig. 2.19, uma visão frontal do tórax onde
foram removidas as estruturas ósseas. As relações entre a
glândula tireóide, os grandes vasos e o timo com os pulmões
e o coração também são demonstradas.


Partes dos Pulmões
As partes radiograficamente importantes dos pulmões
(Figs. 2.18 e 2.19) são as seguintes:O ápice (B) de cada pulmão
é a área superior arredondada acima do nível das clavículas.
Os ápices dos pulmões se estendem para cima, dentro da porção
inferior do pescoço, ao nível de T1 (primeira vértebra torácica).
Essa importante parte do pulmão deve ser incluída nas
radio¬grafias de tórax.A carina (C) é mostrada como o ponto de
bifurcação da margem mais inferior da traquéia, quando ela se
divide em brônquios direito e esquerdo.A base (O) de cada
pulmão é a área côncava inferior de cada pulmão que alcança
o diafragma (E). O diafragma é um músculo que separa as
cavidades torácica e abdominal.O ângulo (ou seio) costofrênico
(F) refere-se ao canto mais inferior e externo de cada pulmão,
onde o diafragma encontra as costelas. No posicionamento para
radiografia de tórax, o conhecimento das localizações
relativas das partes mais superiores e inferiores dos pulmões,
principalmente o ápice e os ângulos costofrênicos,
respectivamente, permite que essas regiões sejam incluídas
em toda a radiografia de tórax. Patologias manifestadas por
uma coleção de pequeno volume de líquido ficam evidentes
no ângulo costofrênico na posição ortostática.O hilo (C), também
conhecido como região da raiz/base/fonte, é a área central de
cada pulmão, onde os brônquios, os vasos sangüíneos e linfáticos
e os nervos entram e saem dos pulmões.



Radiografia de Tórax em Perfil
A radiografia de tórax em perfil da Fig. 2.20 está assinalada de modo a demonstrar as mesmas partes marcadas no desenho ao seu lado (Fig. 2.21). Esse desenho mostra o pulmão esquerdo visto a partir da face medial. Por tratar-se do pulmão esquerdo, apenas dois lobos são visualizados. Note que parte do lobo inferior se estende acima do nível do hilo, posteriormente, enquanto uma parte do lobo superior estende¬se abaixo do hilo, anteriormente. A porção posterior do
diafragma é também a sua parte mais inferior.
A fissura oblíqua única profunda dividindo os dois lobos do pulmão esquerdo é mostrada novamente, as¬sim como a visualização da terminação do brônquio na região hilar.Geralmente, o pulmão direito é 2,5 em mais curto que o pulmão esquerdo. A razão dessa diferença é o grande espaço ocupado pelo fígado, localizado no quadrante superior direito do abdome, que empurra contra ele o hemidiafragma direito. Os hemidiafragmas direito e esquerdo (F) são visualizados na radiografia de tórax em perfil (Fig. 2.20). O hemidiafragma
direito fica situado mais superiormente em relação ao esquerdo, o que também se pode observar na radiografia de tórax em PA (Fig. 2.18).

MEDIASTINO
A porção medial da cavidade torácica entre os pulmões é
denominada mediastino. As glândulas tireóide e paratireóides,
como descrito anteriormente, não são consideradas estruturas
mediastinais por estarem localizadas mais superiormente e
não dentro do mediastino. No entanto, o timo está localizado
dentro do mediastino, abaixo da glândula tireóide e anteriormente
à traquéia e ao esôfago (Fig. 2.22).Quatro estruturas
radiograficamente importantes localizadas no mediastino são
(1) o timo, (2) o coração e grandes vasos, (3) a traquéia, e (4)
o esôfago.
Timo
O timo, localizado atrás da porção superior do esterno, é
considerado um órgão temporário por ser proeminente no
recém-nascido e atingir seu tamanho máximo (cerca de 40 g)
na puberdade, e, a seguir, diminuir gradualmente até quase
desaparecer no adulto. No seu tamanho máximo, ele aparece
muito maior que o mostrado na Fig. 2.22. Pode ser visualizado
nas radiografias de tórax de crianças, mas, em geral, não dos
adultos, uma vez que o tecido linfático mais denso foi substituído
por um tecido adiposo de menor densidade. No ponto de seu
desenvolvimento máximo, o timo repousa superior e anteriormente
ao cora¬ção e ao pericárdio.O timo exerce suas funções
principalmente durante a infância e a puberdade e ajuda no
funcionamento de certos sistemas imunes do corpo, contribuindo
para a resistência do organismo a determinadas doenças.Acredita-se
que ele também contribua com a capacidade do organismo em
produzir anticorpos, que servem para rejeitar células e tecidos
estranhos.


Traquéia e Esôfago
A traquéia, dentro do mediastino, separa-se em brônquios primários (ou principais) direito e esquerdo, como mostrado na Fig. 2.23.A porção proximal do esôfago está localizada posteriormente à
traquéia e continua através do mediastino, anterior à aorta descendente, até passar pelo
diafragma para o interior do estômago.Observe também, na Fig. 2.24, que o coração está localizado muito anteriormente na cavidade torácica, imediatamente atrás do esterno.




POSICIONAMENTO RADIOGRÁFICO
Biotipo
O biotipo exige uma consideração especial na radiografia de
tórax. Por exemplo, a constituição maciça, hiperestênica,
apresenta um tórax muito amplo e muito profundo
(considerando-se à distância entre as paredes anterior e
posterior do tórax) porém raso na dimensão vertical, como
demonstrado pela radiografia em PA da Fig. 2.26. Por
conseguinte, deve¬se tomar cuidado para que os lados ou
os ângulos costofrênicos não sejam cortados na radiografia
em PA, que deve ser realizada com o chassi colocado
transversalmente. A centralização cuidadosa também é
necessária à incidência em perfil para assegurar que as
margens anterior e posterior estejam incluídas na radiografia.
No outro extremo, encontra-se o indivíduo magro, astênico
Seu tórax tem pouca amplitude e é raso (considerando-se a
distância entre as paredes torácicas anterior e posterior),
porém muito comprido em sua dimensão vertical. Por isso,
no posicionamento para a radiografia de tórax, devemos nos
certificar de que o chassi seja suficientemente longo de modo
a incluir as regiões superiores de ambos os ápices, que se
estendem bem acima das clavículas, como também a inclusão
dos ângulos costofrênicos



Uma radiografia de tórax em PA em um indivíduo hipoestênico,
mais próximo da média, é exibida na Fig. 2.27. É necessário
cuidado com a colimação nesses pacientes para evitar que os
ângulos costofrênicos sejam cortados em sua borda inferior.


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Movimentos Respiratórios
Os movimentos do esqueleto ósseo durante a inspiração
(aspirando o ar) e a expiração (expelindo o ar) alteram muito
as dimensões do tórax e, com isso, o volume torácico. Para
aumentar o volume do tórax durante a inspiração, a cavidade
torácica aumenta de diâmetro nas três dimensões.A primeira
dessas é o diâmetro vertical, que é aumentado principal¬mente
pela contração e pelo movimento do diafragma para baixo,
aumentando com isso o volume torácico.O diâmetro transverso
é a segunda dimensão a ser aumentada durante a inspiração.
As costelas oscilam para fora e para cima, o que promove o
aumento do diâmetro transverso do tórax.A terceira dimensão
é o diâmetro ântero-posterior, também aumentado durante a
inspiração pela elevação das costelas, especialmente da segunda
à sexta costela¬Durante a expiração, a retração elástica dos
pulmões, juntamente com o peso das paredes torácicas,
promove o retorno dos três diâmetros ao normal.

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Grau de Inspiração
Para determinar o grau de inspiração na radiografia de tórax,
devemos ser capazes de identificar e contar os pares de
costelas nesse tipo de imagem. O primeiro e segundo pares
são de localização mais difícil. Quando uma radiografia de tórax
é realizada, o paciente deve inspirar o mais profundamente
possível e, em seguida, "prender o ar" para aeraros pulmões.
Uma segunda inspiração profunda antes de prende-la permite
uma inspiração mais profunda (ver p. 74).A melhor maneira de
determinar o grau de inspiração é observar o quanto o
diafragma se moveu para baixo, contando-se os pares de costeia
na área dos pulmões, acima do diafragma. Uma regra geral para
pacientes adultos de porte médio é exibir um mínimo de dez em
uma radiografia de tórax em PA de boa qualidade. Isso pode ser
determina¬do pela contagem iniciada no alto da radiografia, a partir da primeira costela até a décima ou a
décima primeira posteriormente. A parte posterior de cada costela, aonde ia encontra a vértebra torácica, é a sua parte mais superior. A verificação do nível do diafragma abaixo, pelo menos da décima costela, também é
importante e sempre deve ser feita. (A Fig. 2.30 mostra onze costelas posteriores, o que pode ser esperado na maioria dos pacientes saudáveis.)

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TÓRAX
Considerações sobre o Posicionamento o preparo do paciente para a radiografia de tórax inclui a remoção de objetos opacos das regiões do tórax e do pescoço, tais como roupas com botões, botões de pressão, presilhas ou quaisquer objetos que aparece¬riam como sombras na radiografia. Para garantir que todos os objetos foram retirados da região torácica, o rocedimento habitual é solicitar ao paciente que retire a roupa, incluindo sutiã, colares ou outros objetos em volta do pescoço. O
paciente coloca um roupão hospitalar, que comumente tem uma abertura posterior.Cabelos compridos presos com elásticos ou outros tipos de prende¬dores podem deixar uma sombra suspeita na radiografia se sobrepuserem à área torácica. Os cateteres de oxigênio ou fios de marca-passos devem ser cuidadosamente afastados para o lado do tórax, se possível.
PROTEÇÃO CONTRA A RADIAÇÃO
OS pacientes devem ser protegidos da radiação desnecessária em to¬dos os procedimentos diagnósticos radiográficos, especialmente no caso da radiografia de tórax, por se tratar do tipo mais comum de radiografia.Exposições Repetidas Mesmo sendo considerado o mais simples de todos os procedimentos radiográficos, a radiografia de tórax também é o exame que gera o maior número de repetições em muitos
serviços de radiologia. Por isso, deve-se minimizar as exposições desnecessárias à radiação devido às repetições, tomando-se cuidados extras no posicionamento e na centralização do RC, e selecionando os fatores de exposição corretos no caso de não se estar utilizando um sistema AEc.* Reduzir ao máximo possível a dose do paciente, através do uso das práticas de proteção corretas contra a radiação por intermédio da colimação estreita e da proteção das gônadas.Colimação A colimação cuidadosa é importante na radiografia de tórax. A restriçêlo do feixe principal de raios X com o uso da colimação reduz não apenas a dose do paciente por reduzir o volume de tecido irradiado, mas também melhora a qualidade da imagem por reduzir a dispersão da radiação.
Proteção das Gônadas Além da colimação cuidadosa, um avental de chumbo para proteger os órgãos reprodutores deve ser usado sobre a região abdominal, abaixo dos pulmões. Essa proteção é especialmente importante para crianças, mulheres grávidas e em idade fértil. Uma regra mínima dita que a proteção das gônadas deve ser usada em todos os pacientes em idade reprodutiva. Entretanto, muitos serviços têm normas mais abrangentes sobre esse tipo de proteção, estendendo-a a todos os pacientes que se submetem à radiografia de tórax.Os equipamentos de proteção das gônadas que podem ser usados durante a realização de radiografia de tórax são qualquer tipo de campo móvel ajustável, como, por exemplo, um biombo revestido com chumbo, coloca¬do entre o paciente e o tubo (ou canhão) de raios X. Um avental de chumbo revestido de vinil que pode ser amarrado em volta da cintura também pode ser usado. Ambos os tipos de equipamentos devem oferecer proteção desde as cristas ilíacas ou um pouco acima, até a região média da coxa.Proteção Contra a Dispersão no Ambiente de Exame Para proteger as gônadas da radiação dispersa e secundária do chassi e dos de¬mais acessórios, além da parede atrás dele, algumas normas sugerem um biombo de proteção ou um avental que também possa ser coloca¬do sobre as gônadas, entre o paciente e o chassi.
FATORES TÉCNICOS
Quilovoltagem (kVp) Geralmente, a kVp deve ser suficientemente alta para proporcionar um contraste satisfatório, de modo a demonstrar os muitos tons de cinza necessários à visualização das tramas pulmonares mais delicadas. Portanto, a radiografia de tórax usa baixo contraste, descrito como um contraste de longa escala com muitas nuances de cinza. Isso exige uma kVp alta, de 110 a 130.
Quilovoltagens mais baixas, produzindo um maior contraste, não proporcionarão uma penetração suficiente para visualizar bem as tramas pulmonares mais tênues nas áreas posteriores ao coração e nas bases pulmonares. Fica evidente a escolha de um nível de contraste muito alto quando o coração e outras estruturas mediastinais aparecem subexpostos, mesmo apesar de os campos pulmonares estarem suficientemente penetrados.Como regra geral, na radiografia de tórax, o uso de uma kVp alta (acima de 100) exige o uso de grades, que podem ser do tipo móvel ou fixo com foco preciso.As exceções ficam por conta de alguns aparelhos portáteis limitados a 80 a 90 kVp, em que, apesar de não-recomendáveis, os chassis sem grades podem ser usados.Tempo de Exposição e Miliamperagem (mAs - miliamperes por segundo) Geralmente, para as radiografias de tórax é necessário o uso de uma mA alta e de tempos de exposição curtos para minimizar a chance de movimentação com a resultante perda da nitidez.Uma mAs suficiente deve ser empregada para oferecer uma densidade ideal dos pulmões e das estruturas mediastinais. Um fator determinante para tal, nas radiografias de tórax em PA, é ser capaz de ver, pelo menos, contornos sutis das vértebras médias e superiores e das costelas posteriores através da sombra do coração e de outras estruturas mediastinais.
Colocação de Identificação nos Filmes No decorrer das seções sobre posicionamento que ainda serão discutidas neste texto, indicaremos a melhor ou a correta colocação das informações para a identificação do paciente e de outros marcadores no filme. No alto de cada página de posicionamento, o leitor encontrará uma gravura demonstrando o tamanho correto do chassi e sua colocação (longitudinal ou transversalmente) e indicando a melhor localização para a colocação dos dados do paciente, além da localização e do tipo de marcador de filme usado para aquela incidência ou posição específica.
APLICAÇÕES EM PEDIATRIA
Decúbito dorsal V5. Ortostática Geralmente, em recém-nascidos e crianças abaixo de 1 ano de idade, quando é necessário o apoio da cabeça, dá-se preferência para a posição de decúbito dorsal e a realização da radiografia de tórax AP. As incidências de perfil também são realizadas na posição de decúbito dorsal com feixe horizontal para demonstrar níveis hídricos. Entretanto, as incidências em PA e perfis na posição ortostática são preferidas sempre que possível, usando dispositivos de imobilização como o Pigg-Q-Stat (descrito no Capo 20, em Radiografia Pediátrica).
Fatores Técnicos Uma kVp mais baixa (60 a 70) e uma mAs menor são necessárias para as crianças, usando-se o tempo de exposição mais curto possível (para evitar a movimentação). Geralmente, écrans e filmes da mais alta velocidade são usados em pediatria por duas razões: (1) para reduzir a chance de movimentação e (2) para reduzir a dose de exposição do paciente. (Importante pela sensibilidade do tecido jovem à radiação.) Ver Capo 20 para informações mais detalhadas acerca de considerações de posicionamentos especiais necessárias aos pequenos pacientes.
APLICAÇÕES EM GERIATRIA
Centralização do RC Freqüentemente, pacientes idosos apresentam menor capacidade de inspiração, resultando em campos pulmonares mais rasos e demandando uma localização mais alta do RC (RC em T6-Tl, ver p. 77).
Fatores Técnicos Certos condições patológicas são mais comuns em pacientes geriátricos, como a pneumonia ou o enfisema, que necessitam de diferentes ajustes nos fatores de exposição, como descrito em Indicações Patológicas, p. 79.Instruções e Manuseio do Paciente Na maioria das vezes, é necessário despender maiores cuidados, tempo e paciência para explicar as instruções para respiração e as necessidades do correto posicionamento aos pacientes geriátricos. É importante ajudar e dar apoio a esses pacientes durante o posicionamento. Apoios de braços, de modo a mantê-los elevados para a incidência em perfil, são essenciais para radiografar a maioria dos pacientes idosos.
Instruções para a Respiração
As instruções para a respiração são muito importantes nas radiografias de tórax, pois qualquer movimento torácico ou pulmonar que ocorra durante a exposição resultará no borramento da imagem radiográfica.
As radiografias de tórax devem ser realizadas sob inspiração profunda e completa para que os pulmões apareçam de todo expandidos.
PRENDER A RESPIRAÇÃO NA SEGUNDA INSPIRAÇÃO
Um volume maior de ar pode ser aspirado sem muito esforço na segunda inspiração, comparada à primeira. Por isso, os pacientes devem ser solicitados a prender a segunda inspiração completa, e não a primeira.
Todavia, a inspiração completa não deve ser forçada a ponto do esforço intenso, causando males tarjinquietude. Daí a necessidade de se explicar ao paciente antes da exposição enquanto ele estiver sendo posicionado.
INSPIRAÇÃO E EXPIRAÇÃO
Ocasionalmente, existem exceções na realização de radiografias de tórax apenas em inspiração completa. Em determinadas condições, radio¬grafias de comparação são obtidas tanto em inspiração completa quanto em expiração completa. Entre as indicações desse tipo de procedimento
estão um possível pneumotórax (ar ou gás na cavidade pleural) de pequena monta, fixação ou ausência de movimentação normal do diafragma, presença de corpo estranho, ou para distinguir entre uma opacificação costal ou pulmonar.
Quando essas radiografias de comparação são realizadas, para diferencia-las cada uma delas deve ser rotulada como "inspiração" e "expiração".
Observe a porção superior do pulmão direito afetada por um pneumotórax, demonstrado nas radiografias de tórax da Fig. 2.32 (setas). Esse achado não é evidente na radiografia inspiratória do mesmo paciente realizada no mesmo momento (Fig. 2.31).
Note também o número de costelas acima do diafragma, indicando o grau de inspiração (10 costelas) e de expiração (8 costelas).
RADIOGRAFIAS DE TÓRAX NA POSiÇÃO ORTOSTÁTICA Todas as radiografias de tórax devem ser realizadas na posição ortostática, se as condições do paciente permitirem. Três motivos para essa recomendação são os seguintes:
1. Permitir que o Diafragma se Mova Bem para Baixo
A posição ortostática faz com que o fígado e outros órgãos abdominais "caiam", permitindo ao diafragma mover-se acentuadamente para baixo na inspiração
profunda e completa, permitindo com isso que os pulmões sejam aerados também por completo.
2. Mostrar a Possível Presença de Níveis de Ar e Líquido no Tórax
Se ar e líquido estiverem presentes dentro de um dos pulmões ou dentro do espaço pleural, o líquido mais pesado, como sangue ou líquido pleural decorrente de infecção ou traumatismo, com a força da gravidade, deposita-se na porção mais inferior do pulmão, enquanto o ar sobe às demais porções. Em decúbito dorsal, um derrame pleural se espalhará sobre a superfície posterior do pulmão, deixando uma aparência opacificada em todo o pulmão.
Na posição ortostática, o líquido se localizará próximo à base do pulmão. Na posição parcialmente ortostática, a radiografia de tórax (Fig. 2.33) mostra um certo volume de líquido na porção inferior da cavidade torácica direita.
A radiografia na posição de decúbito dorsal do mesmo paciente (Fig. 2.34) mostra uma aparência condensada /opacificada generalizada em todo o pulmão, resultante da presença de líquido que, agora, se espalha por todo o hemitórax direito.
3. Prevenir o Ingurgitamento e a Hiperemia dos Vasos Pulmonares
Literalmente, o termo ingurgitamento significa "distendido ou edemaciado devido a acúmulo de líquido".* Hiperemia é o excesso de sangue que resulta parcialmente de um relaxamento dos pequenos vasos sangüíneos distais ou arteríolas.*
Em geral, a posição ortostática tende a minimizar o ingurgitamento e a hiperemia dos vasos pulmonares, ao contrário da posição de decúbito dorsal, que tende a
aumenta-lo, o que pode modificar a aparência radiográfica desses vasos e dos pulmões em geral.
PA DFoFi de 180 em (72 polegadas): As radiografias de tórax, quando realizadas em AP e não em PA a 180 cm (72 polegadas), causarão maior ampliação da silhueta do coração, o que complica o diagnóstico de um possível aumento da área cardíaca. A razão disso é a localização anterior do coração dentro do mediastino, colocando-o muito próximo do filme em PA,
portanto com menor ampliação. Uma DFoFi maior, como 180 cm ou 72 polegadas, amplifica menos devido à menor divergência do feixe de raios X. Se optarmos pela incidência AP, e o fizermos com menos de 180 cm (72 polegadas), a ampliação do coração será até maior em virtude da maior divergência do feixe de raios X


Critérios Radiográficos
A descrição de cada incidência ou posição neste capítulo inclui
uma seção de critérios radiográficos. Nesta seção, critérios
específicos são relacionados e descritos e, através deles, será
possível avaliar a radiografia resultante. O objetivo de todo técnico
em radiologia deve ser a realização da radiografia "ideal". Esses
critérios oferecem um padrão definível pelo qual todas as radiografias
de tórax poderão ser avaliadas para determinar onde podem ser
melhoradas.Alguns critérios radiográficos importantes, relacionados
ao posiciona¬mento, comuns a todas as radiografias em PA e perfil de
rotina, são os seguintes:
POSICIONAMENTO PARA A RADIOGRAFIA DE TÓRAX EM PA
PA Verdadeiro, Sem Rotação Até mesmo uma discreta rotação em uma
radiografia de tórax em PA pode acarretar a distorção do tamanho e da
forma da sombra cardíaca, já que o coração está localizado anteriormente
no tórax. Por conseguinte, é importante que NÃO exista qual¬quer rotação.
Para evita-la, deve-se assegurar que o paciente esteja levantado, apoiado
em ambos os pés e com ambos os ombros inclinados para frente e para
baixo. Também se deve verificar a face posterior dos ombros, bem como
o gradil costa I póstero-inferior e a pelve, atestandose a inexistência de
rotação. A escoliose e a hipercifose pode dificultar a prevenção da rotação.
A escoliose é uma curvatura lateral ou lado a lado da coluna vertebral,
que, freqüentemente, se encontra associada a uma cifose (uma curvatura
tipo "corcunda") excessiva. Com freqüência, em conjunto, essas curvaturas
espinhais provocam uma deformidade em "torção" da caixa torácica, tornando
a incidência PA verdadeira sem rotação mais difícil ou impossível.
A rotação na radiografia de tórax em PA pode ser determinada pelo exame
de ambas as extremidades externais das clavículas, em busca de uma aparência
simétrica em relação à coluna. Na incidência PA verdadeira sem qualquer
rotações, ambas as extremidades externais (direita e esquerda) das clavículas estarão à mesma distância da linha central da coluna


POSICIONAMENTO PARA A RADIOGRAFIA DE TÓRAX EM PERFIL

Lado Mais Próximo do Chassi O lado do paciente mais próximo do chassi
é mais bem demonstrado na radiografia final (fíníshed). É de praxe a
obtenção de uma radiografia em perfil esquerdo, a menos que o
protocolo do serviço recomende o contrário, ou a menos que determinadas
patologias do pulmão direito indiquem a necessidade de um perfil direito.
A incidência em perfil esquerdo demonstrará melhor a região do coração,
devido à sua localização principalmente na cavidade torácica esquerda.



Perfil Verdadeiro, Sem Rotação ou Arqueamento É importante que seja
realizado com o paciente de pé, com o peso distribuído em ambos os
pés e os braços erguidos. Para verificar a inexistência de rota¬ção, é
aconselhável confirmar que as superfícies posteriores do ombro e da
pelve estejam diretamente sobrepostas e perpendiculares ao chassi.
Tendo em vista a divergência do feixe de raios X, as costelas posteriores,
no lado mais afastado do chassi, serão discretamente ampliadas e
também serão discretamente projetadas posteriormente, quando com¬paradas
com o lado mais próximo ao chassi na incidência em perfil verdadeiro. Isso
será mais evidente em pacientes com ombros largos. Todavia, essa
separação das costelas posteriores resultante da divergência do feixe
de raios X com DFoFi de 180 cm (72 polegadas), mais comumente usada,
deverá ser cerca de 1 cm apenas. Qualquer afastamento além desse limite
indica a rotação do tórax, descaracterizando a posição de perfil verdadeiro*
Observação: Algumas referências sugerem uma discreta rotação anterior
do lado que não se encontra encostado ao chassi, de modo que as costelas
posteriores estejam diretamente sobrepostas. Apesar de alguns serviços
radiológicos preferirem essa técnica, tendo em vista que o coração e muitas
estruturas pulmonares encontram-se próximos a estruturas da linha média e,
portanto, não afetados pela divergência do feixe, um perfil direto em relação
ao chassi é mais comum, o que causa um ligeiro afastamento das costelas
posteriores e dos ângulos costofrênicos, como descrito acima.
A Fig. 2.4 1 mostra uma radiografia de tórax em perfil com excessiva
rotação, indicado pela distância do afastamento das costelas posteriores
direitas e esquerdas e pela separação dos dois ângulos costofrênicos.
Esses indicadores representam um erro de posicionamento e, geralmente,
demandarão a repetição da radiografia.


Direção da Rotação Algumas vezes, é difícil determinar a direção da
rotação de uma radiografia de tórax em perfil. Contudo, freqüentemente,
isso pode ser determinado pela identificação do hemidiafragma esquerdo
pela bolha de ar gástrica, ou pela borda inferior da silhueta cardíaca, ambas
associadas ao hemidiafragma esquerdo*

Sem Arqueamento (Tilt) Da mesma forma, não deve existir arqueamento ou
inclinações para os lados. O plano mediossagital deve estar em paralelo com
o chassi. Isso significa que, se os ombros do paciente estiverem encostados
firmemente na prancha torácica (porta-chassi) na radiografia em perfil, a porção
ínfero-Iateral do tórax e/ou os quadris podem estar 2,5 a 5 cm para fora. Isso
se mostra especialmente verdadeiro em pacientes com ombros largos.
O arqueamento, se presente, pode ser evidente pela íntima proximidade
dos espaços discais das vértebras torácicas.

Braços Bem Erguidos É importante se assegurar de que o paciente levante
ambos os braços suficientemente alto para evitar a sobreposição com a
porção superior dos campos pulmonares. Os pacientes debilitados ou
instáveis podem necessitar de um dispositivo de suporte (Fig. 2.42).
Quando os braços do paciente não estão suficientemente elevados,
os tecidos moles da porção superior do braço causarão uma
sobreposição dos campos pulmonares, como mostrado na Fig. 2.43.
As setas apontam as bordas dos tecidos moles dos braços que
estão sobrepondo os campos pulmonares superiores,
demandando uma repetição do procedimento, e isso, portanto, deve ser evitada


Localização do Raio Central


Freqüentemente,a parte mais alta do ombro é usada para o posiciona¬mento do tórax. Esse método inclui a colocação da parte superior do chassi a uma distância de 5 cm acima dos ombros, ajustando o RC de modo a apontar para o centro do chassi.Contudo, esse método de posicionamento é incoerente, considerando as variações das dimensões dos campos pulmonares devido a diferenças nos biotipos, como demonstrado pela comparação feita nas Figs. 2.44 e 2.45. O pequeno O indica onde o RC foi apontado nesses dois pacientes. O centro dos pulmões (indicado por X) aparece perto do centro do chassi no caso desse homem, à esquerda, mas está acima do centro,
quando analisamos a radiografia de uma mulher idosa, de pequeno porte, à direita. Por isso, quando o RC foi centralizado na linha média do chassi nessa pequena paciente da Fig. 2.45, o RC obviamente não coincidiu com o centro dos pulmões.
Um erro de colimação também resulta desse erro de centralização por expor uma grande parte do abdome superior. Isso demonstra a importância de um posicionamento correto do tórax que sempre posicione o raio central de modo a coincidir com o centro dos campos pulmonares com uma colimação precisa tanto na parte superior quanto na inferior.


MÉTODO DE POSICIONAMENTO E LOCALIZAÇÃO DO RAIO
CENTRAL PARA O TÓRAX




OS pontos de referência topográficos são maneiras constantes e
confiáveis de se determinar as localizações do Rc. Dois desses
pontos de referência específicos para a localização do centro dos
campos pulmonares são os seguintes:
Vértebra Proeminente (Tórax PA) A vértebra proeminente
corres¬ponde ao nível de T1 e da margem mais superior dos ápices
pulmonares. Esse ponto de referência, que pode ser palpado
na base do pesco¬ço, é o ponto de referência preferido para se
encontrar o local onde o RC apontará na radiografia de tórax
em PA (Figs. 2.46 e 2.47). Para uma mulher de porte médio,
esse está situado 18 cm abaixo da vértebra proeminente; para o
homem, cerca de 20 cm abaixo dela.
Uma maneira de determinar essa distância é pelo método
dos de¬dos espaçados, como mostrado na Fig. 2.48. Muitas mãos
podem atingir 18 cm. À distância de 20 cm pode ser determinada
estimando-se 2 cm a mais. Ao se escolher o método dos dedos
espaçados (ou afasta¬dos), deve-se praticar essas distâncias com
uma régua para que se possa determina-las constantemente, o
posterior, sem o auxílio da régua (ver régua impressa na p. 95).
Essas diferenças entre o homem e a mulher são verdadeiras e
se adequam aos biotipos próximos da média na população geral,
com exceções nas quais certas atletas de grande compleição física
também podem ter campos pulmonares mais longos, e alguns
homens podem tê-Ias mais curtos. No entanto, para fins de
posicionamento torácico da população geral, essas medidas médias
de 18 cm para a mulher e 20 em para o homem podem ser usadas como
diretrizes confiáveis.


TÓRAX

Exceções Outras exceções dignas de nota na centralização envolvem
variações nos biotipos. Por exemplo, o autor verificou que 15 a 20%
da população masculina geral eram do tipo hipoestênico/estênico
atlético bem-desenvolvido, que exige a centralização para mais
próximo de T8, ou 20 a 25 cm para baixo. Além disso, cerca de 5 a 10%
da população são do tipo hiperestênico,que demanda apenas um
espaço de 15 a 18 cm abaixo da vértebra proeminente.Observação:
Para muitos pacientes, esse nível de localização do RC para as
radiografias de tórax também fica próximo do nível do ângulo inferior
da escápula, que corresponde ao nível de 17 em um paciente de porte médio.
Incisura Jugular (Tórax, AP) A incisura jugular é facilmente palpável,
sendo o ponto de referência recomendado para o ajuste do RC nas
radiografias de tórax (PA). O nível de 17 em um adulto de porte médio
situa¬se 8 a 10 cm abaixo da incisura jugular e cerca de 8 cm para muitos
pa¬cientes idosos ou hiperestênicos. Já nos pacientes jovens e/ou tipos
atléticos estênicos /hipoestênicos, essa distância fica em torno de 10 a
12 cm.Essa distância também pode ser determinada pela largura da mão
do técnico. A largura da mão de tamanho médio com os dedos unidos é
de aproximadamente 8 cm. Ver Fig. 2.52.


DIMENSÕES PULMONARES E COLOCAÇÃO DO CHASSI
As radiografias de tórax em PA e AP são mais comumente obtidas com
o chassi colocado longitudinalmente. Todavia, a largura ou a dimensão
horizontal do tórax em PA ou AP é maior que a dimensão vertical (ver
Apêndice no final deste capítulo). O estudo descrito nesse apêndice
também mostra que a largura ou a dimensão horizontal em um tórax em
PA ou perfil excede 33 cm em15 a 20% dos pacientes. Isso exige o emprego
de chassis de 35 x 43 cm (14 x 17 polegadas) colocado transversalmente,
de modo a não cortar as margens laterais dos pulmões desses pacientes.


Tórax em PA Muitos tórax em PA na posição ortostática são obtidos em
unidades exclusiva para o exame de tórax, que podem não permitir a
colocação transversal do chassi. Entretanto, os chassis com grades fixas
portáteis podem ser colocados transversalmente para essa finalidade.Quando
o paciente estiver de pé, defrontando o chassi, pode-se optar por colocar esse
dispositivo transversalmente em pacientes mais corpulentos, ficando em pé
atrás do paciente e colocando as mãos em cada lado do tórax. Se houver
qualquer dúvida de que ambos os lados do tórax estejam incluídos, o
chassi pode ser colocado transversalmente, lembrando que a altura do
campo pulmonar médio é menor que a largura.Observação: Unidades
digitais mais recentes para exame de tórax incluem receptores de
imagem maiores, de 43 x 49 cm (17 x 19 polegadas), que eliminam essa
dificuldade. (Ver Capo 1, pp. 44 e 51.)

Tórax AP Para radiografias de tórax AP reclinadas (habitualmente
realizadas com menos de 180 cm com um aumento acompanhante na
divergência do feixe de raios X), a chance de que as bordas laterais dos
pulmões sejam cortadas aumenta se o chassi for colocado
longitudinalmente. Por isso, recomenda-se que, para muitas radiografias
de tórax AP, os chassis de 35 x 43 cm (14 x 17 polegadas), sejam
colocados transversalmente. O chassi e o RC devem estar centralizados
em um ponto 8 a 10 cm abaixo da incisura jugular (Fig. 2.52).

ORIENTAÇÕES PARA A COLlMAÇÃO
As bordas de colimação lateral podem ser facilmente determinadas pelo ajuste das margens do
campo iluminado com as margens cutâneas ex¬ternas em cadalado da superfície posterior do tórax
lembre-se de que os pulmões se expandem durante a inspiração profunda). Contudo, as bordas
superior e inferior da colimação são mais difíceis de determinar devido a essas margens pulmonares
não serem visíveis externamente.
Um método confiável para a colimação superior e inferior do tórax é ajustar a borda do campo
iluminado com a vértebra proeminente, que, com os raios divergentes, resultará em uma margem
de colimação superior no chassi de cerca de 4 cm acima da vértebra proeminente (Figs. 2.53 e 2.54).
Isso também resultará em uma borda de colimação inferior de 3 a 5 cm abaixo dos ângulos costofrênicos,
se o RC tiver centralizado corretamente. Essas distâncias acima e abaixo dos pulmões permitem
alguma margem de erro no posicionamento do RC sem que as porções superiores e inferiores dos
pulmões sejam cortadas.