Angiografia e Procedimentos Intervencionistas

ANATOMIA RADIOGRÁFICA   Introdução

DEFINiÇÃO

Angiografia refere-se ao exame radiográfico dos vasos após injeção de um contraste. Como as várias partes moles do corpo possuem densidades radiográficas similares, o contraste tem de ser adicionado parélo estudar a distribuição normal e anormal do sistema circulatório. Por exemplo, a radiografia lateral do crânio de rotinél nél Fig. 21.1 não mostra os vasos do sistema circulatório do crânio, enquanto a arteriografia lateral da carótida na Fig. 21.2 claramente diferencia o cérebro dos vasos sangüíneos.

Isso também é verdadeiro no que diz respeito ao sistema

circulatório de outras regiões do corpo como tórax, abdome e membros superiores e inferiores (periferia).Uma boa compreensão da anatomia envolvida, conforme descrito na primeira parte deste capítulo, é essencial para a realização da angiografia.

 

CIRCULAÇÃO SISTÊMICA

Artérias

Os vasos que levam o sangue oxigenado do coração para os tecidos são chamados de artérias. As artérias originadas diretamente do coração são calibrosas, mas são subdivididas e diminuem de tamanho conforme se estendem do coração para as várias partes do corpo. As artérias menores são denominadas arteríolas. Conforme o sangue circula através das arteríolas, ele penetra nos tecidos através das menores subdivisões desses vasos, conhecidas como capilares (Fig. 21.3).

Veias

DIVISÕES OU COMPONENTES DO SISTEMA CIRCULATÓRIO

O sistema circulatório consiste nos componentes cardiovascular e linfático. A porção cardiovascular inclui coração, sangue e vasos que trans­portam o sangue.

O elemento linfático do sistema circulatório é composto de um fluido aquoso claro chamado linfa, de vasos linfáticos e delinfonodos. Os componentes cardiovasculares e linfáticos diferem em sua função e na maneira de transportar seus respectivos fluidos no interior dos vasos.A divisão cardiovascular ou circulatória sangüínea pode ainda ser dividida em componentes cardíaco (circulação no interior do coração) e vascular

(vaso sangüíneo).

O componente vascular ou dos vasos é dividido no sistema pulmonar (do coração para o pulmão e vice-versa) e no sistema global ou sistêmico (por todo o corpo). (Ver o quadro do sumário na coluna à direita.)

O sangue desoxigenado retoma ao coração através do sistema venoso. O sistema venoso estende-se dos capilares venosos até vênulas e veias, aumentando em tamanho conforme se aproxima do coração.

 

DIVISÕES OU COMPONENTES DO SISTEMA CIRCULATÓRIO

O sistema circulatório consiste nos componentes cardiovascular e linfático. A porção cardiovascular inclui coração, sangue e vasos que trans­portam o sangue.

O elemento linfático do sistema circulatório é composto de um fluido aquoso claro chamado linfa, de vasos linfáticos e delinfonodos. Os componentes cardiovasculares e linfáticos diferem em sua função e na maneira de transportar seus respectivos fluidos no interior dos vasos.A divisão cardiovascular ou circulatória sangüínea pode ainda ser dividida em componentes cardíaco (circulação no interior do coração) e vascular

(vaso sangüíneo).

O componente vascular ou dos vasos é dividido no sistema pulmonar (do coração para o pulmão e vice-versa) e no sistema global ou sistêmico (por todo o corpo). (Ver o quadro do sumário na coluna à direita.)

SISTEMA CARDIOVASCULAR

O coração é o órgão principal do sistema cardiovascular e funciona como uma bomba para manter a circulação de sangue por todo o corpo. O componente vascular é uma rede de vasos sangüíneos que carrega o sangue do coração para os tecidos corporais e vice-versa.Funções As funções do sistema cardiovascular incluem as ceguetes:

1. Transporte de oxigênio, nutrientes, hormõnios e componentes químicos necessários para a atividade corporal normal.

2. Remoção dos produtos excretados pelos rins e pulmões,

3. Manutenção da temperatura corporal e do balanço de água e ele­ trólitos.

Essas funções são realizadas pelos seguintes componentes sangüíneos: hemácias, leucócitos e plaquetas suspensas no plasma.

Componentes Sangüíneos As hemácias, ou eritrócitos, são produzidas na medula vermelha de alguns ossos e transportam oxigênio através da proteína hemoglobina até os tecidos corporais.

Os leucócitos são formados na medula óssea e no tecido linfático e defendem o corpo contra infecção e doença. As plaquetas, também originadas da medula óssea, reparam lesões nas paredes dos vasos sangüíneos e promovem a coagulação sangüínea.

O plasma, a porção líquida do sangue, consiste em 92% de água e cerca de 7% de proteínas e sais plasmáticos, nutrientes e oxigênio.

SUMÁRIO DOS COMPONENTES DO SISTEMA CIRCULATÓRIO

Sistema circulatório

Sistema cardiovascular 1 Cardíaco (coração) 1 Vascular (vasos) 1 Pulmonar (pulmões) 1 Sistema linfático -Linfa

Vasos linfáticos – Linfonodos 1 Sistêmico (corporal) Veia Artéria Coração ]

---

 

Circulação Pulmonar

o circuito de vasos sangüíneos (veias, vênulas, capilares, arteríolas e artérias),

que fornece sangue para os pulmões e vice-versa, abrange o componente

denominado circulação pulmonar do sistema cardiovascular.

Como dito previamente, as artérias geralmente transportam sangue oxigenado

do coração até os capilares. Exceções a essa regra são as artérias pulmonares,

que transportam sangue desoxigenado até os pulmões, sangue esse que foi

trazido ao coração através do sistema venoso.

As veias cavas superior e inferior deságuam o sangue desoxigena­do no interior

do átrio direito do coração.

O coração bombeia esse sangue desoxigenado do ventrículo direi­to através

das artérias pulmonares até os pulmões, onde oxigênio e dióxido de carbono

são trocados através de pequenos sacos acerados ou alvéolos pulmonares.

O sangue oxigenado então retoma através das veias pulmonares até o átrio

esquerdo do coração (Fig. 21.4).

Circulação Sistêmica Geral

CORAÇÃO

o coração é um órgão muscular que bombeia sangue para as várias partes

do corpo. Anatomicamente, o coração situa-se no mediastino e apóia-se no

diafragma (Fig. 21.5). O tecido cardíaco diferencia-se dos outros tecidos

musculares do corpo em sua construção e é denomina­do miocárdio. O lado

esquerdo do coração é responsável pela extensa circulação sistêmica; por

isso, a parede muscular esquerda é cerca de três vezes mais espessa que a

direita.

O coração é dividido em quatro câmaras: os átrios direito e esquerdo e os

ventrículos direito e esquerdo. Cada câmara tem como função receber e/ou

bombear sangue. A circulação sangüínea é um sistema fechado através do

qual o sangue desoxigenado penetra no átrio direito, proveniente de todas as

partes do corpo, é reoxigenado nos pulmões e retoma para o corpo através

do ventrículo esquerdo.

O sangue que retoma ao coração penetra no átrio direito através das veias

cavas superior e inferior (Fig. 21.6). O sangue na veia cava superior é

proveniente da cabeça, do tórax e dos membros superiores. A veia cava

inferior serve para carrear o sangue para o átrio direito a partir do abdome e

dos membros inferiores.

A partir do átrio direito, o sangue é bombeado através da valva tri­cúspide até

o ventrículo direito. O ventrículo direito contrai-se, movendo o sangue através

da valva pulmonar (semilunar pulmonar) até as artérias pulmonares e os

pulmões. Durante a sua permanência nos pulmões, o sangue é oxigenado e

então retoma para o átrio esquerdo do coração através das veias pulmonares.

Conforme o átrio esquerdo se contrai, o sangue é transportado através da

valva mitral (bicúspide) até o ventrículo esquerdo.

Quando o ventrículo esquerdo sofre contração, o sangue oxigenado sai

dessa câmara através da valva aórtica (semilunar aórtica), passa pela

aorta e é transportado para os vários tecidos corporais.

 

ARTÉRIAS CORONÁRIAS

As artérias coronárias são os vasos que fornecem sangue para o músculo­

 cardíaco. As duas artérias coronárias são denominadas direita e

esquerda. Ambas são originadas no bulbo aórtico.

A artéria coronária direita origina-se no seio direito (anterior) do bul­

bo aórtico, e a coronária esquerda é originada no seio esquerdo (posterior)

do bulbo aórtico. A artéria coronária direita fornece suprimento para a maior

parte do átrio direito e ventrículo direito do coração.

A artéria coronária esquerda fornece suprimento sangüíneo para ambos os

ventrículos e para o átrio esquerdo

do coração. Existem muitas interconexões ou anastomoses entre as artérias

coronárias direi­ta e esquerda. O sangue retoma para o átrio direito do coração

através das veias coronárias.

 

VEIAS CORONÁRIAS

O sistema do seio coronário retoma o sangue para o átrio direito para

nova circulação. O seio coronário é uma ampla veia na face posterior

do coração entre os átrios e os ventrículos. O seio coronário possui três

ramos principais: as veias cardíacas maior, média e menor.

A veia cardíaca maior recebe sangue de ambos os ventrículos e do

átrio esquerdo. A veia cardíaca média drena o sangue proveniente do

ventrículo direito, do átrio direito e de parte do ventrículo esquerdo. A veia

cardíaca menor faz o retorno sangüíneo do ventrículo direito. O seio

coronário drena a maior parte do sangue do coração. Algumas pequenas

veias drenam diretamente para ambos os átrios.

 

Artérias Cerebrais

SUPRIMENTO SANGüíNEO CEREBRAL

o suprimento sangüíneo do cérebro é feito pelas artérias principais da

circulação sistêmica. As quatro artérias principais a seguir fornecem o 

suprimento sangüíneo do cérebro (Fig. 21.9):

1. Artéria carótida comum                       3. Artéria vertebral direita direita

2. Artéria carótida comum esquerda        4. Artéria vertebral esquerda

Os ramos principais das duas carótidas comuns fornecem a circulação

anterior do cérebro, e as duas vertebrais fazem a circulação posterior.

Exame radiográfico dos vasos do pescoço e de toda a circulação cerebral

é denominado "angiograma dos quatro vasos" devido ao fato de esses

quatro vasos serem seletiva e coletivamente injetados com contraste. Outro

exame comum é o "angiograma dos três vasos", no qual as duas carótidas

e apenas uma das artérias vertebrais são estuda­das.

 

RAMOS DO ARCO AÓRTICO

A aorta é a principal artéria que deixa o ventrículo esquerdo do coração.

Três ramos principais originam-se do arco da aorta, e incluem os seguintes

(Fig. 21.1 O):

1. Artéria braquiocefálica                        3. Artéria subclávia esquerda

2. Artéria carótida comum esquerda

O tronco braquiocefálico é um vaso curto que se bifurca em artéria carótida

comum direita e artéria subclávia direita. Essa bifurcação ocorre diretamente

posterior à articulação esterno clavicular direita. As artérias vertebrais direita

e esquerda são ramos das artérias subclávias em cada lado como descrito

acima (ver Fig. 21.9). Devido à artéria carótida comum esquerda se originar

diretamente do arco aórtico, ela é ligeiramente mais longa do que a artéria

carótida comum direita.

Na região cervical, as duas carótidas comuns são similares. Cada artéria

carótida comum passa cefalicamente à sua origem, ao longo de cada lado

da traquéia e laringe até o nível da borda superior da cartilagem tireóide.

Nesse ponto, cada artéria carótida comum se divide em artérias carótidas

interna e externa. O local da bifurcação de cada carótida comum está no

nível da terceira ou quarta vértebra cervical.

 

ARTÉRIAS DA CABEÇA E DO PESCOÇO

As artérias principais que fornecem o suprimento para a cabeça, conforme

visto a partir do lado direito do pescoço, são mostradas na Fig. 21.11

(apenas os vasos do lado direito são identificados nesse desenho). O tronco

braquiocefálico bifurca-se em artéria carótida comum direita

e artéria subclávia direita.

A artéria carótida comum direita ascende até o nível da quarta vértebra

cervical para ramificar-se em artéria carótida externa e artéria carótida interna,

como já descrito acima. Cada artéria carótida externa supre basicamente a face

anterior do pescoço, a face e grande parte do couro cabeludo e as meninges

(que cobrem o cérebro). Cada artéria carótida interna supre os hemisférios

cerebrais, a hipófise, as estruturas orbitárias, a parte externa do nariz e a

porção anterior do cérebro.

A artéria vertebral direita origina-se da artéria subclávia direita e passa através

dos forames transversos de C6 até C1. Cada artéria vertebral passa

posteriormente ao longo da borda superior de C1 antes de sofrer angulação

ascendente através do forame magno para penetrar no crânio.

Um arteriograma carotídeo comum é mostrado à direita visualizando a

(A) carótida interna direita,      (B) carótida externa direita e

(C) carótida comum direita.

RAMOS DA ARTÉRIA CARÓTIDA EXTERNA

Quatro Qmos principais da artéria carótida externa incluem os seguintes:

1. Artéria facial        3. Artéria temporal superficial

2. Artéria maxilar      4. Artéria occipital

Elas não desempenham um pllpet importante na angiografia e não

serão mostradas nos desenhos.

ARTÉRIA CARÓTIDA INTERNA

Cada artéria car6tida interna ascende para penetrar no canal

carotídeo na porção petrosa do osso temporal. No interior da

pirâmide petrosa, a artéria se curva para a frente e

medialmente. Antes de fornecer o supri­mento para os

hemisférios cerebrais, cada carótida interna passa através de uma

coleção de canais venosos ao redor da sela turca. A artéria carótida

interna atravessa a dura-máter medialmente em relação ao pro­cesso

dinóide anterior, e então bifurca-se nos ramos cerebrais.

A porção em forma de S da artéria carótida interna é

denominada sifão carotideo e é estudada cuidadosamente pelo

radiologista.

ARTÉRIA CEREBRAL ANTERIOR

Os dois ramos terminais de cada artéria carótida interna são as artérias

cerebrais anteriores (Fig. 21.12) e as artérias cerebrais médias (Fig. 21.13).

Cada artéria cerebral anterior e seus ramos fornecem o supri­mento para

a maior parte da região anterior do cérebro, próximo à linha média.

As artérias cerebrais anteriores curvam-se ao redor do corpo caloso,

dando diversos ramos para as porções médias do hemisfério cerebral.

Cada artéria cerebral anterior conecta-se com a artéria do lado oposto

e com a circulação cerebral posterior.

 

ARTÉRIA CEREBRAL MÉDIA

A artéria cerebral média é o maior ramo de cada artéria carótida interna.

Essa artéria supre as regiões laterais da circulação cerebral anterior (Fig. 21.13).

Conforme a artéria cerebral média caminha em direção à periferia do cérebro,

ramos ascendem ao longo da porção lateral da in­sula ou lobo central do cérebro.

Esses pequenos ramos fornecem supri­mento para tecidos cerebrais situados

profundamente no interior do cérebro.

 

ARTERIOGRAMA DA CARÓTIDA INTERNA

Quando uma artéria carótida interna é injetada com contraste, as artérias

cerebrais anterior e média são opacificadas. A fase arterial do angiograma

cerebral da carótida é similar aos desenhos na Fig. 21.14.

Na visão frontal ou incidência AP, ocorre pequena sobreposição dos dois

vasos, pois a artéria cerebral anterior direciona-se para a linha média e a

cerebral média estende-se lateralmente.

Na posição lateral, alguma sobreposição obviamente existe. Note que a artéria

carótida interna supre basicamente a porção anterior do cérebro.

Arteriogramas em incidência lateral e AP axial da carótida interna são mostrados,

demonstrando a bifurcação da artéria carótida em artérias cerebrais anterior e

média. A região do sifão carotideo em forma de S descrita acima é visualizada.

Compare o desenho legendado com as radiografias para ver se você consegue

identificar os vasos legendados antes de olhar as respostas abaixo.

A. Artéria cerebral anterior

B. Artéria cerebral média

C. Região do sifão carotídeo

D. Artéria carótida interna esquerda

Artéria carótida interna

Fig. 21.12 Carótida interna e artéria cerebral anterior.

Artéria cerebral média

Artéria cerebral interna /

Fig. 21.13 Artéria cerebral média.

Artéria cerebral anterior

Artéria cerebral

                média

\Artéria carótida intern

Fig. 21.14 Arteriografia da carótida interna visualizando as artérias cerebrais anterior e média.

 

ARTÉRIAS VERTEBROBASllARES

As duas artérias vertebrais penetram no crânio através do forame magno

e se unem para formar a artéria basilar única. As artérias vertebrais e a

artéria basilar e seus ramos formam o sistema vertebrobasilar. Retirando

boa parte do OSSO pital na Fig. 21.15, essas artérias são mostradas ao

longo da base do crânio. Diversas artérias originam-se de cada artéria

vertebral antes do seu ponto de convergência para formar a artéria basilar.

Esses ramos suprem a medula espinhal e a parte posterior do cérebro.

A artéria basilar apóia-se no clivo, uma porção do OSSO nóide, e na base

do OSSO pital anterior ao forame magno e posterior ao dorso selar.

 

CíRCULO DE WllLlS

O sangue do cérebro é fornecido pela carótida interna e pelas artérias

vertebrais. A circulação posterior do cérebro comunica-se com a circulação

anterior ao longo da base do cérebro no círculo arterial, ou círculo de Willis

(Fig. 21.16). Essas cinco artérias ou ramos que formam o círculo de Willis são

(1) a artéria comunicante anterior,

(2) as artérias cerebrais anteriores,

(3) ramos das artérias carótidas internas,

(4) a artéria comunicante posterior e

(5) as artérias cerebrais posteriores.

Há comunicação da circulação anterior e posterior e também ambos os lados

são conectados através da linha média. Desse modo, uma elaborada

anastomose interconecta todo o suprimento arterial cerebral. Conforme a

artéria basilar segue em direção ao círculo de Willis, ela fornece diversos

ramos para a parte posterior do cérebro. As artérias cerebrais posteriores

são dois dos maiores ramos.

Certos aneurismas podem ocorrer nesses vasos que formam o círculo de Willis,

e eles devem ser bem demonstrados nos estudos angiográficos cerebrais.

A importante glândula "mestre", a hipófise (glândula pituitária) e sua estrutura

óssea circundante, a sela turca, localizam-se no interior do círculo de Willis.

Ver a Fig. 21.1 5 para localizar a artéria basilar apoiada no clivo e a relação

dessas estruturas com o dorso selar.

 

ARTERIOGRAMA VERTEBROBASILAR

Um arteriograma vertebrobasilar padrão parece similar ao desenhado

simplificadamente na Fig. 21.17. As artérias vertebrais, a artéria basilar e as

artérias cerebrais posteriores podem ser vistas. 05 vários ra­mos para o

cerebelo não foram legendados nesse desenho.

Arteriogramas vertebrobasilares em incidência lateral e AP são mos­trados,

demonstrando uma injeção no lado esquerdo com preenchimento dos vasos

associados do lado esquerdo. Compare o desenho legendado com as

radiografias para ver se você consegue identificar 05 vasos legendados antes

de olhar as respostas abaixo.

A. Artérias cerebrais posteriores

B. Artéria basilar

C. Artéria vertebral esquerda

D. Artéria cerebral posterior esquerda

E. Artéria cerebral posterior direita

 

Veias Cerebrais

GRANDES VEIAS DO PESCOÇO

OS três pares de veias principais do pescoço que fazem a drenagem da

cabeça, face e região do pescoço mostrados na Fig. 21.1 8 são os seguintes:

1. Veias jugulares internas direita e esquerda 2. Veias jugulares externas

direita e esquerda 3. Veias vertebrais direita e esquerda

Cada veia jugular interna drena as cavidades cranianas e orbitárias. Além

disso, muitas veias pequenas encontram cada veia jugular interna conforme

esta passa caudalmente para por fim conedar-se com a veia braquiocefálica

de cada lado. As veias braquiocefálicas direita e esquerda unem-se para

formar a veia cava superior, que leva o sangue até o átrio direito do coração.

As duas veias jugulares externas são troncos mais superficiais que fazem a

drenagem do couro cabeludo e de grande parte da face e do pescoço. Cada

veia jugular externa deságua na respectiva veia subclávia.

As veias vertebrais direita e esquerda são formadas do lado externo do crânio

e drenam a parte superior do pescoço e a região occipital. Cada veia vertebral

penetra no forame transverso de C1, desce até C6 e então encontra a veia

subclávia.

 

SEIOS DA DURA-MÁTER

OS seios da dura-máter são canais venosos que drenam sangue do cérebro

(Fig. 21.19). Os seios estão situados entre as duas camadas de dura-máter

como descrito no Capo 22, que abrange o revestimento cerebral e os espaços

meníngeos.

Um espaço entre as duas camadas da dura, ao longo da porção superior da

fissura longitudinal, contém o seio sagital superior. O seio sagital inferior segue

posteriormente para drenar no interior do seio reto. O seio reto e o seio sagital

superior esvaziam-se nos seios trans­versos opostos.

Cada seio transverso curva-se medialmente para ocupar um sulco ao longo da

porção mastóidea do osso temporal. O seio nessa região é denominado seio

sigmóide. Cada seio sigmóide então se curva caudaimente para prosseguir na

veia jugular interna, no forame jugular.

O seio occipital ruma posteriormente do forame magno para unir­se ao seio

sagital superior, seio reto e seios transversos na confluência desses.

A confluência dos seios é localizada proximamente à protuberância occipital

interna. Outros seios importantes da dura-máter drenam a área de cada lado

do osso esfenóide e da sela turca.

 

SISTEMA VENOSO CRANIANO

As principais veias de todo o sistema venoso craniano estão legendadas na

Fig. 21.20. Apenas as veias mais proeminentes são identificadas. Um grupo

não-nomeado individualmente diz respeito às veios cerebrais externos, que,

juntamente com alguns seios da dura-máter, drenam as superfícies externas

dos hemisférios cerebrais. Como todas as veias do cérebro, as veias

cerebrais externas não possuem válvulas e são extremamente finas, pois

não têm tecido muscular.

 

Sistema Circulatório Torácico

ARTÉRIAS TORÁCICAS

A aorta e as artérias pulmonares são as principais artérias localizadas no

tórax. As artérias pulmonares suprem os pulmões com sangue desoxigenado

(como mostrado anteriormente na Fig. 21.4).

A aorta estende-se do coração até aproximadamente a quarta vértebra lombar

e é dividida em porções torácica e abdominal. A porção torácica é subdividida

nos quatro segmentos seguintes (Fig. 21.21):

1. Bulbo aórtico (raiz)

2. Aorta ascendente

3. Arco aórtico

4. Aorta descendente

O bulbo, ou raiz, fica na extremidade proximal da aorta e é o seg­mento do

qual se originam as artérias coronárias.

Estendendo-se do bulbo está a

porção ascendente da aorta, que termina aproximadamente na segunda

articulação esternocostal e passa a ser o arco. O arco é incomparável em

relação aos outros segmentos da aorta torácica pois existem três ramos que

se originam nele: a artéria braquiocefálica, a carótida comum esquerda e a

artéria subclávia esquerda. 

 

Existem muitas variações do arco aórtico. As três variações mais comuns,

ocasionalmente vistas na angiografia, são as seguintes (Fig. 21.22):

A. Aorta esquerda circunflexa arco normal com aorta descendente

direcionada para baixo e para a esquerda.

B. Aorta inversa (arco à direita)

C. Pseudocoarctação (aorta descendente arqueada)

Em sua extremidade distal, o arco aórtico passa a ser a aorta descendente

(ver Fig. 21.21). A aorta descendente estende-se do istmo até o nível da

décima segunda vértebra dorsal. Inúmeros ramos arteriais intercostais,

brônquicos, esofágicos e frênicos superiores originam-se da aorta

descendente, não mostrados na Fig. 21.21. Essas artérias trans­portam

sangue para órgãos que Ihes dão o nome.

 

VEIAS TORÁCICAS

As principais veias do tórax são a veia cava superior, a veia ázigos e as veias

pulmonares. A veia cava superior leva o sangue transportado do tórax para

o átrio direito. A veia ázigos é a principal tributária que traz o sangue do tórax

para a veia cava superior (Fig. 21.23). A veia ázigos penetra na veia cava

superior posteriormente. O sangue proveniente do tórax penetra na veia ázigos

através das veias intercostais, brônquicas, esofágicas e frênicas. Note que

uma parte da veia cava superior foi retirada nesse desenho para melhor 

visualização da veia ázigos e das veias intercostais.

As veias pulmonares inferior e superior trazem o sangue oxigena­do dos pulmões

para o átrio esquerdo, como mostrado anteriormente. A veia cava inferior é

responsável pelo retorno venoso do abdome e dos membros inferiores até o

átrio direito (ver Figs. 21.4 e 21.6)

.

Sistema Circulatório Abdominal

ARTÉRIAS ABDOMINAIS

A aorta abdominal é a continuação da aorta torácica. A aorta abdominal é

anterior às vértebras e estende-se do diafragma até aproximadamente o

nível de L4, onde se bifurca em artérias ilíacas comuns direita e esquerda.

Existem cinco ramos principais da aorta abdominal que são de maior

interesse na angiografia. Qualquer um desses ramos pode ser seletivamente

cateterizado para estudo de um órgão específico.

Esses ramos são mostrados na Fig. 21.24 a seguir:

1. Artéria celíaca

2. Artéria mesentérica superior

3. Artéria renal esquerda

4. Artéria renal direita

5. Artéria mesentérica inferior

 

O tronco do eixo celíaco origina-se na região anterior da aorta, ime­diatamente

abaixo do diafragma e cerca de 1,5 cm acima da origem da artéria mesentérica

superior. Órgãos que recebem suprimento sangüíneo dos três grandes ramos

do tronco celíaco são os órgãos hepático, esplênico e gástrico.

A artéria mesentérica superior fornece sangue para o pâncreas, para a maior

parte do intestino delgado e para porções do intestino grosso (ceco, cólon).

(ascendente e metade do cólon transverso). Ela é originada na superfície

anterior da aorta, ao nível da primeira vértebra lombar, cerca de 1,5 cm

abaixo da artéria celíaca.

A artéria mesentérica inferior origina-se da aorta, aproximadamente na

terceira vértebra lombar (3 ou 4 cm acima do nível da bifurcação das artérias

ilíacas comuns). O sangue é fornecido para porções do intestino grosso

(metade esquerda do cólon transverso, cólon descendente, cólon sigmóide

e maior parte do reto) através da artéria mesentérica inferior.

As artérias renais direita e esquerda que fornecem sangue para os rins

originam-se de cada lado da aorta imediatamente abaixo da artéria mesentérica

superior, ao nível do disco entre a primeira e a segunda vértebra lombar.

A porção distal da aorta abdominal bifurca-se ao nível da quarta vértebra

lombar em artérias ilíacas comuns direita e esquerda. Cada artéria ilíaca

comum então se divide em artérias ilíacas interna e ex­terna. As artérias ilíacas

internas fornecem suprimento sangüíneo para os órgãos pélvicos (bexiga, reto,

órgãos reprodutivos e musculatura péllvica.

Os membros inferiores recebem sangue das artérias ilíacas externas. A artéria

ilíaca externa é significativa na angiografia e é usada para estudar cada

membro inferior.

 

VEIAS ABDOMINAIS

O retorno venoso das estruturas abaixo do diafragma (tronco e membros

inferiores até o átrio direito do coração é feito pela veia cava inferior. Existem

várias tributárias da veia cava inferior que são importantes radiograficamente.

Essas veias incluem as veias ilíacas comuns direita e esquerda, as veias

ilíacas externas e internas, as veias renais (Fig. 21.25) e o sistema porta

(Fig. 21.26). As ilíacas drenam a área pélvica e os membros inferiores, e as

veias renais trazem o sangue dos rins.

As veias mesentéricas superior e inferior fazem o retorno venoso dos intestinos

delgado e grosso através da veia porta, das veias hepáticas, até a veia cava

inferior. Isso é visto melhor na Fig. 21.26, na página seguinte.

 

SISTEMA PORTA

O sistema porta inclui todas as veias que drenam sangue do trato digestivo

abdominal e do baço, pâncreas e vesícula biliar. Desses órgãos, esse

sangue converge para o fígado através da veia porta. Durante a sua

permanência no fígado, esse sangue é "filtrado" e retoma para a veia cava

inferior através das veias hepáticas. Existem várias tributárias importantes

das veias hepáticas (Fig. 21.26). A veia esplênica é uma grande veia com

suas próprias tributárias, que trazem o sangue do baço.

A veia mesentérica inferior, que faz o retorno venoso do reto e de partes

do intestino grosso, usualmente se abre na veia esplênica, mas, em cerca

de 10% dos casos, ela termina no ângulo de união das veias esplênica e

mesentérica superior. A veia mesentérica superior traz o sangue do intestino

delgado e de partes do intestino grosso. Ela se une com a veia esplênica

para formar a veia porta.

 

Sistema Circulatório Periférico

ARTÉRIAS DOS MEMBROS SUPERIORES

Geralmente considera-se que a circulação arterial dos membros

superi­ores é iniciada na artéria subclávia. A origem da artéria

subclávia difere no lado direito em comparação com o esquerdo.

À direita, a subclávia origina-se da artéria braquiocefálica, ao passo

que a subclávia esquerda é originada diretamente do arco aórtico.

A subclávia passa a se chamar artéria axilar, que dá origem à artéria

braquial. A artéria braquial bifurca-se para formar as artérias ulnar e

radial, aproximadamente ao nível do colo do rádio. As artérias ulnar

e radial continuam a ramificar-se até que se unem para formar os

dois arcos pai mares (profundo e superficial). Ramos desses arcos

fornecem suprimento sangüíneo para a mão e os dedos.

 

 

VEIAS DOS MEMBROS SUPERIORES

O sistema venoso dos membros superiores pode ser dividido em duas partes:

as veias profundas e superficiais (Fig. 21.28). Elas comunicam­se umas às

outras em locais freqüentes e desse modo formam dois canais paralelos de

drenagem a partir de uma única região. As veias cefálicas e basílicas são as

principais tributárias do sistema venoso superficial. Ambas as veias se originam

no arco da mão. Anteriormente à articulação do cotovelo está a veia cubital

media I (a veia mais comumente usada para coleta de sangue), que se

conecta com os sistemas de drenagem superficial do antebraço. A veia

basílica superior deságua na grande veia axilar, que drena para a veia

subclávia e finalmente para a veia cava superior. A veia basílica inferior

une-se à veia cubital media I para prosseguirem até a veia basílica superior.

As veias profundas incluem as duas veias braquiais que drenam a veia

radial, a veia ulnar e os arcos palmares. As veias braquiais pro­fundas

unem-se à veia basílica superficial para formar a veia axilar, que deságua

na subclávia e finalmente na veia cava superior.

 

ARTÉRIAS DOS MEMBROS INFERIORES

A circulação arterial dos membros inferiores começa na artéria ilíaca externa

e termina nas veias do pé (Fig. 21.29). A primeira artéria a penetrar no

membro inferior é a artéria femoral comum. A artéria femoral comum divide-se

em artéria femoral e artéria femoral profunda. A artéria femoral estende-se

distalmente na perna e passa a ser chamada de artéria poplítea ao nível do

joelho. Ramos da artéria poplítea são a artéria tibia! anterior, artéria tibial

posterior e artéria fibular.

A artéria tibial anterior continua como artéria dorsal do pé, com ramos para

o tornozelo e o pé. A artéria fibular e a artéria tibial anterior fornecem

suprimento sangüíneo para a panturrilha e a superfície plantar do pé.

 

VEIAS DOS MEMBROS INFERIORES

As veias dos membros inferiores são similares às dos membros superi­ores

no que diz respeito ao sistema venoso superficial e profundo. O sistema

venoso superficial contém as veias safenas magna e parva e suas tributárias

e as veias superficiais do pé.

A veia safena magna é a veia mais longa do corpo e se estende desde o pé,

ao longo da região media! da perna, até a coxa, onde deságua na veia

femoral A veia safe na parva origina-se no pé e se estende posteriormente ao

longo da perna para terminar no joelho, onde deságua na veia poplítea.

As principais veias profundas são as veias tibial posterior, fibular, tibial

anterior, poplítea e femoral A veia tibial posterior e a veia fibular unem-se

após a drenagem da parte posterior do pé e da perna. A veia tibial posterior

estende-se para cima e se une com a veia tibial anterior para tornar-se a

veia poplítea ao nível do joelho. A veia poplítea é contínua, proximamente,

com a veia femoral, antes de se tornar à veia ilíaca externa (Fig. 21.30).

 

Sistema Linfático

RENAGEM LINFÁTICA

o sistema linfático serve para drenar o líquido intersticial (líquido nos espaços

entre as células) e trazê-Io para o sistema venoso. O líquido proveniente do

lado esquerdo do corpo, membros inferiores, pelve e abdome penetra no

sistema venoso através do dueto torácico (maior vaso linfático do corpo), que

drena para o interior da veia subclávia esquerda, próximo à sua junção com

a veia jugular esquerda.

A parte superior do lado direito do corpo, os membros superiores, a cabeça

e a região do pescoço drenam a linfa para o sistema venoso na junção das

veias jugular direita e subclávia direita através do dueto linfático direito

(Figs. 21.31 e 21.32).

 

FUNÇÕES

As funções da porção linfática do sistema circulatório são as seguintes:

1. Combater doenças através da produção de linfócitos e microfagócitos.

2. Promover o retorno de proteínas e de outras substâncias para o sangue.

3. Filtrar a linfa nos linfonodos.

4. Transferir gordura do intestino para o ducto torácico e deste para o sangue.

O sistema linfático não possui um coração para bombear a linfa para

o seu destino. Em vez disso, a linfa é transportada por difusão, peristal-­se,

movimentos respiratórios, atividade cardíaca, massagem e atividade

muscular. O transporte da linfa ocorre em uma única direção - para longe

dos tecidos. A seqüência de movimentos do líquido ocorre a partir dos

capilares linfáticos até diversos vasos linfáticos nos quais a linfa penetra

nos linfonodos e retoma para o sistema venoso através de vasos linfáticos

eferentes.

Os linfonodos tendem a formar grupos, embora eles possam ser solitários.

Existem milhares de nodos por todo o corpo, alguns dos quais são

identificados na Fig. 21.32. As principais coleções de nodos que são vistas

radiograficamente são aquelas nas regiões torácica, abdominal, pélvica e

inguinal.

LlNFOGRAFIA

Linfografia é o termo geral usado para descrever o exame radiográfico dos

vasos linfáticos e linfonodos após a injeção de um contraste. O ter­mo

linfangiografia é freqüentemente usado para o estudo radiográfico dos vasos

linfáticos após a injeção de um contraste. Isso é feito através da injeção de

um contraste oleoso no interior do vaso linfático (usual­mente nos pés ou

nas mãos) e do rastreamento de sua trajetória, com radiografias em

intervalos cronometrados.

Como o ritmo da circulação do sistema linfático é muito lento, as seqüências

cronometradas necessárias são também muito lentas. Os vasos linfáticos

são usualmente visualizados dentro da primeira hora após a injeção, e os

linfonodos são vistos 24 horas após.

Com o advento da tomografia computadorizada, que pode visualizar

prontamente linfonodos aumentados, exames de linfografia usando

contraste, como descrito acima, estão sendo realizados em menor número.

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P R O C E D I M E N TO S  ANGlOGRAFICO S

Visão Global

Como definido no início deste capítulo, angiografia refere-se ao estudo

radiológico dos vasos após injeção de contraste. Para visualizar essas

estruturas de baixo contraste, um contraste é injetado através de um

cateter colocado no vaso de interesse. Contraste positivo é mais

comumente usado, mas há momentos nos quais o uso de contraste

negativo é indicado. Equipamento altamente especializado para o estudo

é exigido para esses procedimentos.

A angiografia pode ser mais especificamente descrita da seguinte forma:

Arteriografia: estudo das artérias.

Venografia: estudo das veias.

Angiocardiografia: estudo do coração e estruturas associadas. Linfografia:

estudo dos vasos linfáticos/linfonodos.

Este capítulo tenciona ser uma introdução à angiografia e procedi­mentos

intervencionistas, não incluindo a variedade de técnicas, informação e

procedimentos disponíveis.

A EQUIPE DE ANGIOGRAFIA

A angiografia é realizada por uma equipe de profissionais de saúde, incluindo

(1) um radiologista (ou outro angiografista qualificado),

(2) um técnico ou enfermeiro qualificado e

(3) um técnico em radiologia. Dependendo do protocolo departamental e

da situação específica, um médico, enfermeiro ou técnico e/ou técnico

em hemodinâmica adicional pode também estar disponível para auxiliar

no procedimento.

A angiografia é freqüentemente uma área ou especialidade prática para

técnicos ou outros profissionais de saúde. Uma equipe competente e

eficiente é crucial para o sucesso do procedimento.

 

CONSENTIMENTO E CUIDADOS DO PACIENTE PRÉ-PROCEDIMENTO

Uma história clínica deve ser obtida antes do procedimento. Ela deve incluir

perguntas para avaliar a capacidade do paciente de tolerar a injeção de

contraste (isto é, história de alergias, condição cardíaca/pulmonar e função

renal). O paciente também será entrevistado a respeito da história

medicamentosa e sintomas. A história medicamentosa é importante, pois

alguns medicamentos são anticoagulantes e causarão sangramento

excessivo durante e após o procedimento. Conhecer a história

medicamentosa é também importante durante a seleção da pré­medicação.

Resultados laboratoriais prévios e outros dados pertinentes são também

revisados.

Uma explicação detalhada do procedimento será dada ao paciente, o que

é importante para garantir completa compreensão e cooperação. A

explicação incluirá possíveis riscos e complicações do procedimento, de

forma que o paciente fique completamente informado antes de assinar o

consentimento.

Alimentos sólidos são suspensos por aproximadamente 8 horas antes do

procedimento a fim de reduzir o risco de aspiração. No entanto, assegurar-se

de que o paciente está bem hidratado é importante para reduzir o risco da

indução de lesão renal pelo contraste.

Pré-medicação usualmente é dada para os pacientes antes do procedimento

a fim de ajuda-los a relaxar. O paciente pode ficar mais confortável na mesa

com a colocação de uma esponja sob os joelhos a fim de reduzir a tensão

das costas. Sinais vitais são obtidos e registrados, e o pulso na extremidade

distal do local de punção selecionado é avalia­do. No local da punção são

realizadas tricotomia e assepsia, e, em seguida, são colocados os campos

estéreis.

Comunicação e monitorização contínuas do paciente pelo técnico e pelos

outros membros da equipe de angiografia aliviarão muito o medo e o

desconforto do paciente.

ACESSO VASCULAR PARA INJEÇÃO DE CONTRASTE

Para visualizar o(s) vaso(s) de interesse, um cateter deve ser introduzi­do

na vasculatura do paciente para que o contraste seja injetado através dele.

Um método comumente usado para cateterização é a técnica de Seldinger.

Essa técnica foi desenvolvida pelo Dr. Sven Seldinger na década de

1950 e permanece popular até hoje. É uma técnica percutânea

(através da pele) e pode ser usada para acessos venosos ou arte­riais.

Três vasos são tipicamente avaliados para a cateterização:

(1) femoral, (2) braquial e (3) axilar. O angiografista fará a seleção com

base na presença de um pulso forte e na ausência de doença vascular.

A artéria femoral é o local preferido para punção arterial devido ao seu

tamanho e à localização facilmente acessível. Se uma punção femoral

for contra-indicada devido a enxertos cirúrgicos prévios, presença de

aneurisma ou doença vascular oclusiva, a artéria braquial ou axilar

pode ser selecionada. A veia femoral seria também o vaso de escolha

para acesso venoso.

A seguir, a descrição passo a passo da técnica de Seldinger:

 

TÉCNICA DE SELDINGER

Passo 1 - inserção da agulha: A agulha, com uma cânula interna, é

colocada em uma pequena incisão e avançada de modo a puncionar ambas

as paredes do vaso.

Passo 2 - colocação da agulha na luz do vaso: A colocação da agulha

na luz do vaso é obtida com a remoção da cânula interna e a retirada lenta

da agulha até que um fluxo sangüíneo constante retome através da agulha.

Passo 3 - inserção do guia metálico: Quando o fluxo sangüíneo desejado

retoma através da agulha, a extremidade flexível de um guia metálico é

inserida através da agulha e avançada cerca de 10 cm no interior do vaso.

Passo 4 - remoção da agulha: Após o posicionamento do guia metálico, a

agulha é removida pela retirada dessa por sobre a porção do guia metálico

que permanece externamente ao paciente.

Passo 5 - condução do cateter até a área de interesse: O cateter é então

conduzido sobre o guia metálico e avançado até a área de interesse sob

controle fluoroscópico.

Passo 6 - remoção do guia metálico: Quando o cateter estiver localizado na

área desejada, o guia metálico é removido do interior do cateter. O cateter

então permanece em seu posicionamento como uma conexão entre o

exterior do corpo e a área de interesse.

 

OUTRAS TÉCNICAS PARA ACESSO VASCULAR

Existem duas técnicas menos comuns para acessar vasos que podem ser

usadas quando necessário. Uma é chamada de dissecção, a qual exige um

pequeno procedimento cirúrgico para expor o vaso de interes­se. A segunda

técnica é a abordagem translombar, que exige que o paciente seja colocado

em decúbito ventral e que uma longa agulha seja \Jassada através do

abdome ao nível de T12 ou L2 para o interior da aorta. Essas duas técnicas

não são tão comuns e não são ilustradas es­pecificamente neste capítulo.

 

ACESSO VASCULAR, cont.

Os itens estéreis mostrados na Fig. 21.38 foram colocados pelo radiologista

e estão preparados para a punção arterial. O monifoldo de três divisões

mostrado no campo estéril nessa fotografia é conectado por ex­tensões de

tubos a

1) um transdutor para medição da pressão no vaso,

(2) um gotejamento salino heparinizado sob pressão e

(3) um contraste apropriado. A seringa adaptada à extremidade inferior do

monifoldo permite injeção manual de medicação ou do contraste, e a outra

extremidade do monifoldo  fixa-se ao cateter posicionado.

Os cateteres possuem diferentes formatos em suas extremidades distais a

fim de permitir um fácil acesso ao vaso de interesse. O técnico deve estar

familiarizado com os tipos, a radiopacidade, os tamanhos, a construção e a

forma da ponta dos cateteres e guias metálicos usados. Muitos desses

cateteres estão disponíveis (Fig. 21.39).

O cateter deve ser lavado com freqüência durante o procedimento para

prevenir a formação de coágulos sangüíneos que possam se tornar embólicos

 

BANDEJA ANGIOGRÁFICA

Uma bandeja estéril contém o equipamento básico necessário para uma

cáteterização de Seldinger de artéria femoral (Fig. 21 4O). Itens estéreis

básicos incluem os seguintes:

1. Hemostatos

2. Solução anti-séptica e esponjas preparadas

3. Lâmina de bisturi

4. Seringa e agulha para anestesia local

5. Bacias e cuba

6. Campos e toalhas estéreis

7. Band-Aids

8. Cobertura do intensificador de imagem estéril

CONTRASTE

O contraste de escolha é uma substância iodada não-iônica e hidrossolúvel

devido à sua baixa osmolaridade e ao risco reduzido de reação

alérgica. A quantidade necessária dependerá do vaso a ser examinado.

Como em todos os procedimentos que usam contraste, um equipamento

de emergência deve estar prontamente disponível, e o técnico deve estar

familiarizado com o protocolo em caso de reação alérgica do paciente.

 

IMAGEM

Uma vez que o vaso de interesse esteja cateterizado sob orientação fluoroscópica, uma pequena injeção manual de contraste será dada para garantir que o cateter esteja em uma posição precisa (isto é, está na luz do vaso e não cravado contra a parede). Para a série de imagens, um injetor eletromecânico fornece uma quantidade predeterminada de contraste e as imagens são obtidas. A taxa de aquisição de imagens é rápida, freqüentemente na faixa de vários quadros por segundo. A série será revisada para determinar qual série adicional precisa ser feita, se é que precisa.

PROTEÇÃO CONTRA RADIAÇÃO

Existe um risco potencial no que diz respeito à dose aumentada de radiação para os profissionais de saúde que são membros de uma equipe de angiografia. Isso ocorre devido ao uso de fluoroscopia e à sua proximidade com o paciente e o equipamento durante o procedimento. O uso consciencioso de dispositivos de proteção contra radiação como protetores de chumbo, escudos tireoidianos e óculos de chumbo é necessário. Garantir que o tempo de fluoroscopia é o mínimo ab­soluto é também vital para redução da dose.

Colimação precisa é importante para reduzir a dose para o paciente e para a equipe de angiografia e limitar a quantidade de radiação secundária produzida que irá degradar a qualidade da imagem é também essencial.

Protetores de chumbo podem ser suspensos no teto como um modo adicional de proteção ao rosto e aos olhos do angiografista. Além disso, a unidade de angiografia pode possuir filtros especializados de feixes e capacidade de fluoroscopia pulsada para ajudar a assegurar que a dose seja mantida em valores mínimos.

CONTRA-INDICAÇÕES

Contra-indicações para pacientes que serão submetidos à angiografia incluem alergia ao contraste, função renal prejudicada, distúrbios da coagulação sangüínea ou uso de medicamento anticoagulante e função cardiopulmonar /neurológica instável.

RISCOS/COMPLICAÇÕES

Procedimentos angiográficos não são isentos de risco para o paciente. Alguns dos riscos e complicações mais comuns são os seguintes:

Sangramento no local da punção: Isso pode usualmente ser controla­  do com aplicação de compressão.

Formação de trombos: Um coágulo sangüíneo pode se formar em um vaso e interromper o fluxo para áreas distais.

Formação de êmbolo: Um pedaço de placa pode ser desalojado de uma parede do vaso pelo cateter. Um acidente vascular cerebral ou

oclusão de outro vaso pode ocorrer. . Dessecação de um vaso: O cateter pode romper a íntima de um vaso. . Infecção do local de punção: Isso é causado pela contaminação do campo estéril.

Reação ao contraste: Essa pode ser leve, moderada ou grave .

Se a artéria braquial ou axilar foi usada para a cateterização, há o ris­co adicional de dano aos nervos adjacentes e de espasmo arterial. A abordagem translombar também possui riscos adicionais para o paciente, que incluem hemotórax, pneumotórax e hemorragia retroperitoneal.

Raramente, uma porção do guia metálico ou do cateter pode quebrar no vaso. O fragmento se torna um êmbolo e o paciente corre muito risco. O fragmento pode ser recuperado usando um tipo especial de cateter

CUIDADOS APÓS O PROCEDIMENTO

Após o procedimento angiográfico, o cateter é removido e compressão é aplicada no local da punção. O paciente permanece em repouso no leito por no mínimo 4 horas, mas a cabeceira da cama/maca deve estar elevada aproximadamente 30°. Durante esse período, o paciente é monitorizado e os sinais vitais e o pulso periférico distal ao local da punção são conferidos regularmente. A extremidade é também avaliada quanto à temperatura, cor e sensibilidade para garantir que a circulação não tenha sido interrompida. Líquidos orais são dados e analgésicos são fornecidos se necessário.

Devem ser dadas instruções aos pacientes em caso de sangramento espontâneo no local da punção: aplicar pressão e procurar socorro.

Pacientes que sofreram uma abordagem translombar devem seguir condutas similares após o procedimento, com exceção de compressão externa. Nesse caso, o sangramento é controlado internamente, já que sangramento na musculatura periaórtica fornece compressão interna.

Avanços recentes incluem o desenvolvimento de dispositivos para fechar cirurgicamente o local de punção de forma percutânea. O dispositivo usado para isso é parte do sistema de introdução de cateter. Na conclusão do procedimento, o vaso é suturado usando o dispositivo especializado fixado. Isso é vantajoso para o paciente, pois reduz o risco de hemorragia e não é necessário que o angiografista comprima a virilha por diversos minutos. Essa técnica é efetiva mesmo se o paciente tomar anticoagulantes.             '

 

Equipamento para Estudo Angiográfico

 

SALA DE ANGIOGRAFIA

Uma sala de angiografia é equipada para todos os tipos de procedimentos

angiográficos e intervencionistas e possui uma ampla variedade de agulhas,

cateteres e guias metálicos ao alcance das mãos. É maior do que as salas

para radiografia convencional e possui uma pia e área para escovação e

uma sala de espera para os pacientes. A sala angiográfica deve ter saídas

para oxigênio e aspiração, e equipamento médico de emergência deve

estar próximo.

EQUIPAMENTOS NECESSÁRIOS

Uma unidade angiográfica geralmente exige o seguinte:

Uma mesa do tipo ilha que forneça acesso ao paciente por todos os lados.

Ela deve ter capacidade flutuante nos quatro sentidos, altura ajustável e

um mecanismo de inclinação.

Imagem com amplo campo de visão, justificados com fluoroscopia

digital com braço C.

Sistema de aquisição de imagem digital programável que permita seleção

e aquisição de taxa e seqüência de imagem e processamento das imagens.

Tubo(s) especializado(s) de raios-X com alta capacidade de carregar calor e

rápido esfriamento a fim de atender à necessidade de mA alta, taxas de

quadro mais altas e série de aquisição múltipla. (Um sistema biplano é

mostrado na Fig. 21.4 1). Injetor eletromecânico para fornecimento do

contraste (ver descrição completa na p. 683).

Equipamento para monitorizarão fisiológica que permita monitorizar as

pressões arterial e venosa do paciente e ECG (especialmente importante

para angioplastia e cateterização cardíaca).

Método de arquivamento de imagens ligado ao PACS e/ou à impressora

a laser.Sistemas mais antigos usam alternadores biplanos de corte do filme

(ver Fig. 21.44), mas estão sendo amplamente substituídos pelos sistemas

digitais.

AQUISiÇÃO DIGITAL

Conforme a radiação atravessa o paciente e é detectada pelo intensificador

de imagem, este converte a energia dos raios X para luz. Esta é então

transmitida para um sistema de televisão que converte a luz em um sinal

elétrico e envia esse sinal para um conversar de analógico para digital. O

sinal é então digitalizado e enviado para o processador digital de imagem.

O processador de imagem permite que o técnico exiba, manipule e armazene

as imagens. A imagem digital de um arteriograma carotídeo é mostrada na

Fig. 21.42.

 

ANGIOGRAFIA DIGITAL COM SUBTRAÇÃO (DSA)

Uma vantagem da tecnologia digital é a capacidade de realizar a angiografia

digital com subtração (OSA). O método digital substitui o antigo método

fotográfico de subtração de imagem. Com a tecnologia digital, um

computador altamente sofisticado "subtrai" ou remove algumas estruturas

anatômicas de modo que a imagem resultante demonstre apenas o(s)

vaso(s) de interesse contendo o contraste (Fig. 21.43). Uma imagem

subtraída aparece como uma imagem inversa e pode visualizar

informações diagnósticas não-aparentes em uma imagem convencional

não-subtraída.

Imagens Pós-processamento Como as imagens são digitais e armazenadas,

muitas opções após o processamento estão disponíveis a fim de melhorar

ou modificar a imagem. Algumas funções pós-processamento (ex.,

alteração de pediu ) permitem que o técnico melhore a qualidade da imagem

subtraída. A imagem pode ser ampliada (zoom) para se ver estruturas

específicas, e analisada quantitativamente para medir distâncias, calcular

estenose etc. Muitas outras opções também estão disponíveis.

A aquisição digital permite que as imagens sejam arquivadas direta­mente

para um PACS se disponível, com todas as vantagens inerentes (fácil acesso

às imagens pelos especialistas, eliminação de filmes perdi­dos, visão

simultânea de imagens etc.).

ANGIOCARDIOGRAFIA

Objetivo

Angiocardiografia refere-se especificamente ao estudo radiológico do coração

e estruturas associadas. Arteriografia coronariana é usual­mente realizada

ao mesmo tempo para visualizar as artérias coronárias.

Cateterização cardíaca é um termo mais geral usado para descrever a

colocação do cateter no coração, e inclui estudos adicionais aos estudos

radiológicos, como obter amostras de sangue para medição da saturação

de oxigênio ( oximetria ) e medição das pressões e gradientes

hemodinâmicos. É necessário equipamento especializado para monetarização

fisiológica para essas medições sensíveis. Para os fins deste texto,

focalizaremos o estudo da cateterização cardíaca.

Indicações Patológicas

As indicações patológicas para angiocardiografia e arteriografia coronariana

incluem as seguintes:

Doença arterial coronariana e angina

Infarto miocárdico

Doença valvular

Dor torácica atípica

Anomalias cardíacas congênitas

Outras patologias do coração e da aorta

 

Cateterização

Como nos outros angiogramas, a artéria femoral é o local preferido para

cateterização. O cateter é avançado até a aorta e ao longo de sua extensão

para o interior do ventrículo esquerdo para o ventriculograma esquerdo.

Um cateter pígtoíl é usado, pois um grande volume de contras­te será

injetado. Para o arteriograma coronariano, o cateter é trocado e a artéria

coronária é selecionada; as artérias coronárias direita e esquerda são

examinadas rotineiramente. Cateteres com formatos especiais são

projetados para caber em cada uma das artérias coronárias.

Após a injeção do contraste nas artérias coronárias, o cateter é

imediatamente removido para evitar oclusão do vaso.

Acesso ao lado direito do coração seria obtido através da cateterização da

veia femoral e avanço do cateter através das estruturas venosas até que o

lado direito do coração seja alcançado.

Contraste

Aproximadamente 40 a 50 ml de contraste iodado hidrossolúvel não­iônico

e de baixa osmolaridade são injetados para o ventriculograma. As artérias

coronárias exigem tipicamente 7 a 10 ml de contraste por injeção.

 

Imagem

A taxa de imagem para angiocardiografia é muito rápida, na faixa de 15 a

30 quadros por segundo, e é mais alta em pacientes pediátricos.

Se equipamento biplano estiver disponível para o ventriculograma esquerdo,

imagens em incidência AOD e AOE serão obtidas. Se o equipamento é de

plano único, uma imagem AOD a 30° será obtida rotineiramente (Fig. 21.54).

Usando o ventriculograma, a fração de ejeção pode ser calculada. A fração

de ejeção é expressa como uma porcentagem e fornece uma indicação da

eficiência da bomba do ventrículo esquerdo (Fig. 21.56).

Uma série de imagens oblíquas é obtida para visualização completa das

coronárias. Rotineiramente, seis tomadas da coronária esquerda são

obtidas, e duas tomadas da coronária direita são obtidas (mais tomadas são

obtidas da coronária esquerda, pois na maioria das pessoas ela e seus

ramos fornecem o suprimento sangüíneo para a maior parte do coração).

O uso de equipamento biplano de imagem é vantajoso, pois reduz a

quantidade de contraste necessária, já que duas incidências oblíquas podem

ser obtidas simultaneamente. A respiração é suspensa para a aquisição

da imagem.

As imagens são arquivadas em compacte dísco ou no PACS e, quando

executadas, são vistas em modo de filme.

 

ANGIOGRAFIA ABDOMINAL

Objetivo

Angiografia abdominal demonstra o contorno e a integridade da

vasculatura abdominal. Isso significa que a disposição ou o deslocamento

dos vasos abdominais que estão sendo estudados e possíveis obstruções

 ou roturas de vasos (por exemplo, abaulamento do aneurisma)

serão demonstradas. Qualquer deslocamento dos vasos pode indicar uma

lesão ocupando espaço.

Aortografia refere-se ao estudo angiográfico da aorta, e estudos se­

letivos referem-se a cateterização de um vaso específico. Cavografia

demonstra a veia cava superior e/ou inferior.

Indicações Patológicas

As indicações patológicas para angiografia abdominal incluem as seguintes:

Aneurismas

Anormalidade congênita . Sangramento GI

Estenose ou oclusão

Trauma

Cateterização

Para um aortograma, a aorta é tipicamente acessada pela artéria femoral.

O tamanho e o tipo do cateter necessário dependem da estrutura,

mas um cateter pigtoil é geralmente usado devido à grande quantidade de

contraste a ser injetado conforme a necessidade para o aortograma

(Fig. 21.57).

Estudos angiográficos seletivos exigem o uso de cateteres especial­mente

configurados para acessar o vaso de interesse. Estudos seletivos

comumente realizados incluem o tronco celíaco, as artérias renais

(Fig.21.58) e as artérias mesentéricas inferior e superior, que são seleciona­

das durante a investigação de sangramento GI. Um estudo super seletivo

envolve a seleção de um ramo do vaso. Um exemplo comum disso é a

seleção da artéria hepática ou esplênica, que são dois ramos do tronco celíaco.

A cateterização para a cavografia é obtida através da punção da veia femoral.

O cateter é então avançado até o nível desejado.

 

Contraste

Uma quantidade média de contraste para um aortograma e para um

cavograma é de 30 a 40 ml. A quantidade de contraste para estudos

seletivos varia, dependendo do vaso a ser examinado. Como em outros

procedimentos angiográficos, o contraste de escolha é iodado, hidros­

solúvel e não-iônico, com baixa osmolaridade.

Imagem

As imagens são obtidas o paciente na posição supina; qualquer obliqüidade

exigida é obtida através da manipulação do braço C. Imagens seriadas

são obtidas tipicamente por vários segundos. A taxa e a seqüência­

cia de imagens dependem de muitos fatores, incluindo tamanho do vaso,

história do paciente e preferência médica.

Antes da realização de qualquer estudo arterial seletivo, um angioograma­

grama abdominal geralmente é obtido, preferivelmente incluindo desde­

de o diafragma até a bifurcação da aorta. Ramos associados da aorta,

como as artérias renais direita e esquerda e as artérias mesentéricas

superior e inferior, serão visualizados, como mostrado nas imagens da

Fig. 21.59.

As seqüências de imagem para estudos seletivos são usualmente

estendidas para visualizar a fase venosa. A respiração é suspensa

durante a obtenção da imagem.

 

ANGIOGRAFIA PERIFÉRICA

Objetivo

Angiografia periférica é um exame radiológico da vasculatura periférica

após a injeção de contraste. Angiografia periférica pode ser um

arteriograma (Fig. 21.60), onde a injeção é feita através de um cateter

em uma artéria, ou um venograma, onde a injeção é feita no interior de

uma veia periférica. Venogramas são raramente realizados nos dias de

hoje devido à sensibilidade aumentada do ultra-som (Doppler colorido)

para demonstrar patologia, e não serão discutidos nesta seção.

Indicações Patológicas

As indicações patológicas para angiografia periférica incluem as seguintes:

Doença aterosclerótica

Estenose ou oclusão dos vasos

Trauma

Neoplasia

Embolia ou trombose

 

Cateterização

A técnica de Seldinger é usada para acessar a artéria femoral, ou,

alternativamente, para um arteriograma periférico. Para um arteriograma

de membro inferior, o cateter é avançado imediatamente superior à

bifurcação da aorta.

Para um arteriograma de membro superior, o cateter é avançado ao

longo da aorta torácica e abdominal. Para um estudo do membro

superior esquerdo, a artéria subclávia esquerda é selecionada; para

um estudo do membro superior direito, a artéria subclávia direita é

selecionada a partir do tronco braquiocefálico.

Contraste

A quantidade média de contraste necessária para um arteriograma de

membro superior é muito menor que para um arteriograma de membro

inferior. Isso ocorre devido à diferença no tamanho da parte e pelo fato

de o exame de membro superior ser unilateral, ao passo que no membro

inferior o exame é bilateral.

Imagens: Membro Superior

O estudo do membro superior exige o cálculo do tempo do fluxo sangüíneo,

e uma técnica similar àquela descrita previamente pode ser usada. A

diferença básica entre o estudo do membro superior e inferior é o fato de

ele ser unilateral no membro superior, e não bilateral como no membro

 inferior.

Imagens: Membro Inferior

Devido à existência de variação no fluxo sangüíneo através de ambos os

membros inferiores como resultado da potência e oclusão de vaso, o tempo

de circulação deve ser determinado para garantir que o contras­te seja

visível nos vasos durante o estudo. Diferentes métodos podem ser usados

para controlar o tempo do estudo. Isso pode ser feito manual­mente controlando

a velocidade do movimento da mesa durante a ob­tenção da imagem, ou a

programação pode ser feita por computador.

Usando a técnica atual, uma vez que o tempo do fluxo sangüíneo tenha sido e

estabelecido, a mesa se move na faixa predeterminada e imagens são obtidas

na incidência PA. Essas imagens podem então ser reconstruídas para

garantir a visualização de todo o membro inferior (Fig. 21.61) ou podem ser

vistas individualmente (Fig. 21.62).

A respiração é suspensa para obtenção da imagem.

 

LlNFOGRAFIA

Objetivo

Linfografia é realizada para visualizar os vasos linfáticos e linfonodos.

Procedimentos em membros inferiores são os mais comuns e serão

discutidos nesta seção; no entanto, procedimentos em membros superiores

podem ser feitos.

Embora a TC tenha substituído amplamente a linfografia na avaliação dos

linfonodos, a linfografia é indicada em certas situações.

Indicações Patológicas

As indicações patológicas para linfografia incluem as seguintes:

Avaliação dos linfáticos no estagiamento das doenças malignas,

especialmente em cânceres cervicais e prostáticos

Avaliação do linfoma de Hodgkin

Edema periférico

Contra-indicações

A linfografia é contra-indicada para pacientes sensíveis a iodo, com doença

pulmonar avançada (o contraste é oleoso e terminará nos pulmões através

do ducto torácico), e para pacientes submetidos a radioterapia pulmonar

recentemente. Pacientes com tremores marcantes também não são

candidatos a esse procedimento, pois os vasos são frágeis e o tempo

de injeção é longo.

Técnica

A linfografia pode ser realizada na sala de raios X geral; fluoroscopia não

é necessária. Assim como a angiografia, o procedimento é realizado em

condições assépticas.

Como os vasos linfáticos não são identificados, um corante azul é injetado

no subcutâneo interdigital entre o 1.° e 2° pododáctilos. Após 15 a 20

minutos, os pés são preparados, e o local de dissecção é isola­do após a

colocação de campos estéreis. É feita anestesia local e em seguida a

dissecção. Quando os pés são incisados, os vasos linfáticos são

identificados como finas linhas azuis (os vasos linfáticos captaram o corante

azul). O linfático de cada pé é cateterizado e é iniciada a injeção do contraste.

Após o procedimento, a incisão é suturada.

 

Contraste

Um injetor automático é usado para fornecer aproximadamente 6 ml de

contraste para cada pé. Isso é fornecido lentamente, em cerca de 45

minutos, devido ao tamanho e à fragilidade dos vasos. É um agente

iodado oleoso; agentes hidrossolúveis são absorvidos muito rapidamente

para os fins desse procedimento.

Imagem

Durante a injeção, o procedimento padrão é obter uma imagem da

perna ou coxa para garantir que o contraste esteja progredindo

satisfatoriamente nos vasos linfáticos.

Aproximadamente 1 hora após a injeção, uma série de imagens é obtida.

Essa série de imagens demonstra os vasos linfáticos (Fig. 21 .63). Cerca

de 24 horas mais tarde, outra série de imagens é obtida para visualizar

os linfonodos (Fig. 21.64). O contraste permanecerá nos linfonodos por

3 a 4 semanas.

A série de imagens é focalizada na pelve e região abdominal inferior.

Incidências AP e posições laterais ou oblíquas são usadas para demonstrar

completamente as estruturas.

Riscos e Complicações

Riscos para o paciente que se submete a uma linfografia incluem infecção

na incisão, embolia oleosa e reação ao contraste.