HISTORIA DA RADIOLOGIA

INTRODUÇÃO
Em 8 de novembro de 1895, um professor de Física teórica, o Doutor Wilhelm Conrad Roentgen , descobriu os raios X, em Wurzburg (Alemanha) , a partir de experiências com ampolas de Hittorf (Johann Wilhelm Hittorf - físico alemão) e Crookes( William Crookes- físico e químico inglês). Ao anoitecer do dia 8 de novembro de 1895, Roentgen escolheu um dos tubos Hittorf- Crookes de que dispunha em uma estante de seu laboratório, recobriu-o, com cuidado, usando uma cartolina preta , escureceu totalmente o laboratório e ligou o tubo aos eletrodos da bobina de Ruhmkorff. Ao passar a corrente de alta tensão através do tubo, verificou que nenhuma luz visível atravessara a cartolina preta que o revestia. Preparava-se para interromper a corrente de alta tensão quando percebeu que, a cerca de 1 metro do tubo, havia uma luz fraca. Sem entender o que se passava, Roentgen acendeu um fósforo e, com surpresa, verificou que a forma da misteriosa luz era um pequeno écran de platinocianeto de bário deixado sobre um banco. Roentgen sabia que a luz do écran não provinha dos raios catódicos e que pela distância , seria ela algum tipo de radiação. Sem saber qual a radiação, deu-lhe o nome de raios X.

Em 23 de janeiro de 1896, Roentgen proferiu a primeira e única conferência científica a respeito de sua descoberta, na Sociedade Físico- Médica de Wurzburg. Nessa conferência, fez a radiografia da mão do anatomista Albert von Koelliker. Em 1901, recebeu o prêmio Nobel de Física pela descoberta. Os instrumentos reunidos por Roentgen e pelos primeiros eletrorradiologistas (operadores de raios x) resultaram em uma cadeia emissora de raios X de baixo rendimento (1 a 2mA), fazendo com que a radiografia da mão necessitasse de vários minutos de exposição, e a do crânio, cerca de 1 hora. Adaptação da descoberta de Roentgen para fins médicos foi feita por eletrorradiologistas e engenheiros.

Ambrose e Hounsfield, em 1972 apresentaram um novo método de utilização da radiação para medir descontinuidade de densidades, obtendo imagens, inicialmente do cérebro, com finalidades diagnósticas. Nesse método cujo desenvolvimento transcorria há 10 anos, seriam feitas diversas medidas de transmissão dos fótons de raios X , em multiplos ângulos e, a partir desses valores, os coeficientes de absorção pelos diversos tecidos seriam calculados pelo computador e apresentados em uma tela como pontos luminosos, variando do branco ao preto, com tonalidades internediárias de cinza. Os pontos formariam uma imagem correspondende á seção axial do cérebro, que poderia ser estudada ou fotografada para avaliação posterior. Hounsfield acreditava que um feixe de raios X continha mais informações do que aquela que seria possivel capturar com o filme, e pensou que um computador talves pudesse ajudar a obtê-las.
A Tomografia Computadorizada médica começa a desenvolver-se nos anos de 1960, de forma lenta, por falta de apoio matemático. A mais prematura demonstração foi feita pelo neurologista William Oldendorf, que, em 1961, construiu manualmente um sistema de construção de uma seção transversal de um objeto constituído de argolas de ferro e aluminio. Embora inventivo, o estudo experimental usou um método considerado tosco de uma retroprojeção simples. O invento resultante, patenteado, era considerado impraticável porque necessitava de extensa análise.
A contribuição matemática fundamental para o problema da reconstrução foi feita em 1963 e 1964, por Allan Cormack, físico e matemático. Ele estudava a distribuição dos coeficientes de atenuação do corpo para que o tratamento por radioterapia pudesse ser bem direcionado para tumor-alvo. Além disso, também estava desenvolvendo um algoritmo matemático para reconstrução trimensional da distribuição da concentração de radionuclídeos a partir dos dados coletados de um equipamento de "câmara- pósitron", desenvolvido em 1962.
Nesse momento surge a figura de Hounsfield (Fig- 2.5). Engenheiro, experiente com radares, particularmente interessado em computadores, e com total liberdade da EMI para realizar suas pesquisas, foi o criador do primeiro computador totalmente transistorizado da Inglaterra. E já tinha idéias de estudar o interior de objetos tridimensionais a partir da rconstrução obtida pela absorção heterogênea de radiação pelos diferentes componentes. Criou o protótipo e inicialmente, usou uma fonte de amerício- 241, emissora de raios gama. O tempo de aquisição da imagem foi de 9 dias, e o computador levou 150 minutos para processar uma simples imagem. A seguir, Hounsfield (Fig-2.6) adquiriu um tubo e uma gerador de raios X, provavelmente porque os raios X tinham suas propriedades bem conhecidas, sendo uma fonte confiável de informação. Assim, o tempo de aquisição das imagens foi reduzido para 9 horas.

Após várias imagens experimentais com peças e animais, foi feita a primeira imagem diagnóstica, em uma paciente, selecionada pelo Drº Ambrose, com suspeita de tumor, no lobo frontal esquerdo, ainda não confirmado, a imagem obtida, mostrando a lesão causou euforia em Hounsfield e na equipe. Essas primeiras imagens foram monstradas no Congresso Anual do British Institute of Radiology, em 20 de abril de 1972. As reações foram de empolgação. Curiosamente, Hounsfield havia mostrado imagens seccionais de peças de cadáveres e de animais no congresso europeu realizado em Amsterdã no ano anterior, sem despertar nenhum interesse. A comunidade médica ali reunida não precebeu nem teve noção da revolução que se aproximava.
Em 1973, após 18 meses de uso do primeiro equipamento construído com finalidade clínica, Hounsfield e Ambrose apresentaram os resultados e sua experiência em artigos publicados.
O primeiro tomógrafo do Brasil foi instalado em São Paulo, no Hospital da Real e Benemérita Sociedade Portuguesa de Beneficiência, em 1977. Logo depois, o primeiro aparelho do Rio de Janeiro iniciou funcionamento, em 28 de julho de 1977, na Santa Casa da Misericórdia. A tecnologia não parou de evoluir, criando os aparelhos chamados de segunda, terceira e quarta gerações, os modelos helicoidais, cada vez mais rápidos, com imagem mais refinada, tempo de realização do exame mais curto e custo de produção menor, reduzindo acentuadamente os preços dos equipamentos e dos exames. Atualmente já existem, na prática médica , os tomógrafos multidetectores de 64,128 e 320 canais, o que transformou o estudo cardíaco pela radiologia. Esses exames fazem os exames em apnéia de aproximadamente 6 segundos. Surgindo em um momento no qual se pensava que a tomografia computadorizada não tinha mais pra onde evoluir, a aquisição volumétrica foi patenteada em 1976 e, em junho de 1980, imagens tridimensionais com resolução de 1.200x1.200 pixels foram obtidas e exibidas quase em tempo real.

Seios da Face e Cranio

ANATOMIA DOS
SEIOS DA FACE:

Também chamados de seios Paranasais , por que nem todos estão na face. Os seios maxilares são cavidades situadas ao lado das fossas nasais, que se comunicam por intermédio de canais e ossos. São cavidades simétricas, distribuídas denominadas maxilar, frontal, etmoidal e esfenoidal. Os chamados seios anteriores (frontal, maxilar e etmóide anterior) desembocam no nível do meato médio, e os denominados seios posteriores (etmóide posterior e esfenóide) desembocam no meato superior.

Seio Maxilar

São os maiores e estão localizados no interior do osso maxilar. Apresentam-se como cavidades preenchidas por ar, que se comunica com a cavidade nasal através do óstio sinusal maxilar no meato nasal médio. Aparecem como uma pequena canaleta no quarto mês de vida fetal. Depois do nascimento, aparecem pequenos e limitados à porção medial do osso maxilar, com o crescimento, expandem-se e ocupam larga extensão da maxila, alcançando seu máximo desenvolvimento após a segunda dentição. Por volta dos 12 anos o pavimento do seio maxilar está ao nível do pavimento nasal. Com o avançar da idade, o pavimento nasal vai se colocando cada vez mais baixo, dificultando a drenagem do muco produzido no interior do seio através do óstio sinusal.

No adulto as dimensões do seio maxilar dependem de inúmeros fatores como idade, sexo e condições individuais. Quanto às variações em relação a forma foi encontrado extensões do seio maxilar para o rebordo alveolar, região anterior, tuberosidade da maxila, palato duro, osso zigomatico e região orbitária. A extensão alveolar é observada quando o crescimento se desenvolve no sentido do osso alveolar. Em pacientes desdentados a extensão pode ser tal que o assoalho do mesmo constitui o mesmo limite do rebordo alveolar. Quando o primeiro molar esta presente é possível haver extensões entre a trifurcação das raízes.

Seio Frontal

Esta localizado no osso frontal, atrás dos arcos superciliares, raramente é simétrico; Esta ausente, ao nascimento; e começam a se desenvolver após os dois anos. A pneumatização do seio frontal ocorre com maior intensidade entre os sete e doze anos, o que aumenta a suscetibilidade da região frontal às fraturas, de tal modo que só começam a ser vizualizados em radiografias a partir dos 7 anos de idade. Cessam seu crescimento aos 20 anos, permanecendo inalterados durante toda a vida adulta. No entanto existem fatores que podem modificar sua morfologia, por exemplo, aumento da ventilação durante os exercícios físicos em atletas, devido ao aumento da pressão interna das cavidades, promovendo uma hiperpneumatização dos seios.
Posteriormente a lâmina externa da região supra-orbitária cresce mais rapidamente que a lâmina interna, pela oposição de osso na superfície externa. A lâmina externa parece afastar-se progressivamente da lâmina interna, formando uma crista acima do bordo superior da entrada da órbita. No início o espaço entre as duas lâminas do osso frontal é ocupado por osso esponjoso e depois pelo seio frontal. É provável que a lâmina externa nesta região se afaste devido às crescentes forças mastigatórias, que são transmitidas para a parte mais anterior da base do crânio pela apófise frontal do maxilar e pelo osso zigomático.
O septo entre os dois seios frontais também é assimétrico. As paredes do seio frontal raramente são lisas, pois habitualmente encontram-se cristas em forma de foice, principalmente na parede superior. Cada seio frontal drena para o meato nasal médio.

Seio Esfenoidal

É de número variado, estão contidos dentro do corpo do esfenóide, variam em forma e tamanho, e geralmente não são simétricos.

São rudimentares ao nascimento e aparecem como evaginações das cavidades nasais. A partir dos dois anos de vida são bem visíveis, ampliam-se para trás e parecem ser formados a partir das células etmoidais mais posteriores. Alcançam seu tamanho definitivo na adolescência e podem aumentar na velhice. Cada seio esfenoidal drena para o interior do recesso esfenoetmoidal por um óstio geralmente localizado na pafrte superior de sua parede anterior.

Seio Etmoidal

Os seios etmoidais já existem ao nascimento como pequenas cavidades cujo conjunto forma um labirinto. Aparece como escavações em forma de vesículas na porção lateral do osso etmóide e abrem-se nos meatos médio e superior. São pequenas antes dos dois anos de idade, e apresentam desenvolvimento rápido entre o sexto e oitavo ano. As células etmoidais estão localizadas entre as partes superiores das cavidades nasais e orbitárias, separadas por delgada lamina óssea. De cada lado estão distribuídos em três grandes grupos: anterior, médio e posterior. Os grupos anterior e médio abrem-se no meato médio do nariz através do infundíbulo. As células posteriores abrem-se no meato superior, cobertas pela concha superior, algumas vezes abrem-se no seio esfenoidal.

Parietoacantial (Waters)-

Patologia Demonstrada

Fraturas (particularmente fraturas por explosão, trípode e LeForte) e

processos neoplásicos/inflamatónos são mostrados. Corpos estranhos no

olho também podem ser mostrados nessa imagem.

Ossos da Face

Básicas

lateral

Parietoacantial (método de Waters)

Axial PA (método de Caldwell)

Fatores Técnicos

Tamanho do filme - 24 x 30 cm (10 x 12 polegadas), sentido longitudinal, ou

18 X 24 cm (8 x 10 polegadas)

Grade móvel ou estacionária

Faixa de 70 a 80 kVp

Ponto focal pequeno

Técnica e dose:

Posição do Paciente Tire todo metal, plástico e outros objetos removíveis da

cabeça. A posição do paciente é de pé ou em decúbito ventral

(a posição de pé é preferida, se a condição do paciente o permitir).

Posição da Parte

Estenda o pescoço, repousando o queixo contra a superfície da mesa/

do Bucky vertical.

Ajuste a cabeça até que a linha mentomeatal (LMM) esteja perpendicular

ao plano do filme. A LOM irá formar um ângulo de 37° com a mesa/

superfície do Bucky.

Posicione o plano mediossagital perpendicularmente à linha média da

grade ou da superfície da mesa/Bucky, evitando rotação e/ou inclinação

da cabeça. (Uma forma de checar a rotação é palpar os processos

mastóides de cada lado e as margens orbitárias laterais com o polegar e

as pontas dos dedos para se assegurar de que essas linhas estão

eqüidistantes do topo da mesa.)

Raio Central

Alinhe o RC perpendicular ao filme, para sair no aeântio. . Centre o filme no RC

DFoFi mínima de 40 polegadas (100 em).

Colimação Colime para as margens externas do crânio em todos os lados.

Respiração Prender a respiração.

Critérios Radiográficos

Estruturas Mostradas: Borda orbitária inferior, maxilas, septo nasal, ossos

zigomáticos, arcos zigomáticos e espinha nasal anterior.

Posição: A extensão correta do pescoço mostra as cristas petrosas imediatamente

inferiores aos seios maxilares. . Não existe rotação do paciente, conforme

indicado pela distância igual do plano mediossagital (identificado pelo septo

nasal ósseo) à margem externa do crânio de cada lado.

Colimação e RC:Todo o crânio é incluído na imagem, com o a cântio no centro.

A colimação se limita às margens externas do crânio.

Critérios de Exposição. O contraste e a densidade são suficientes para visualizar

a região maxilar. . Margens ósseas nítidas indicam ausência de movimento.

INCIDÊNCIA EM PA AXIAL: OSSOS DA FACE-- Método de Caldwell

Patologia Demonstrada

Fraturas e processos neoplásicos / inflamatórios dos ossos da face

Ossos da Face BÁSICAS

Lateral

Parietoacantial (método de Wat_rs) . Axial PA (método de Caldwell)

Fatores Técnicos

Tamanho do filme - 24 x 30 cm (10 x 12 polegadas), sentido longitudinal,

ou 18 x 24 cm (8 x 10 polegadas)

Grade móvel ou estacionária

Faixa de 70 a 80 kVp

Ponto focal pequeno

Técnica e dose:

Posição do Paciente Tire todo metal, plástico e outros objetos removíveis

da cabeça. A posição do paciente é de pé ou em decúbito ventral (a posição

de pé é preferida, se a condição do paciente o permitir).

Posição da Parte

Repouse o nariz e a testa do paciente contra o topo da mesa.

Retraia o queixo, colocando a LOM perpendicular ao filme.

Alinhe o plano mediossagital perpendicular à linha média da grade ou superfície

da mesa/Bucky. Assegure-se de que não haja rotação ou inclinação da cabeça.

Raio Central

Angule o RC 15° no sentido caudal, para sair no násio (veja Observação ).

Centre o RC para o filme.

Assegure DFoFi mínima de 40 polegadas (100 cm).

Colimação Colime em todos os lados dos ossos da face.

Respiração Prender a respiração.

Observação: Se a área de interesse são os soalhos das órbitas, use um

ângulo caudal de 30° para projetar as cristas petrosas abaixo da margem

orbitária inferior.

Critérios Radiográficos

Estruturas Mostradas: Borda orbitária, maxilas, septo nasal, ossos

zigomáticos e espinha nasal anterior.

Posição: A posição do paciente/angulação do RC correta é indicada

pela incidência das cristas petrosas no terço inferior das órbitas com o

RC a 15° caudalmente. Se os soalhos orbitários são a área de interesse,

o ângulo de 30° caudalmente projeta as cristas petrosas abaixo das

margens inferiores das órbitas. A ausência de rotação do crânio é indicada

pela distância igual do plano mediossagital (identificado pela crista de galo)

à margem orbital externa de cada lado; as fissuras orbitárias superiores são simétricas.

Colimação e RC: A borda orbitária inferior está localizada no centro da imagem.

O campo colimado inclui toda a margem orbitária e as maxilas.

Critérios de Exposição: O contraste e a densidade são suficientes para

visualizar a região maxilar e o soalho da órbita. . Margens ósseas nítidas

indicam ausência de movimento.

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CRÂNIO E OSSOS DO CRÂNIO
ANATOMIA RADIOGRÁFICA
Crânio
Assim como em outras partes do corpo, a radiografia do crânio exige um bom entendimento de toda a anatomia relacionada. A anatomia do crânio é muito complexa e extensa e exige um estudo cuidadoso e de¬talhado, conforme
descrito neste capítulo.O crânio, ou esqueleto ósseo da cabeça, situa-se na extremidade superior da coluna vertebral e é dividido em dois grupos principais de ossos: o crânio propriamente dita, que consiste em 8 ossos craniais, e 14 ossos faciais.O crânio circunda e protege o encéfalo, e a porção anterior e inferior ao cérebro é denominada esqueleto facial ou ossos da face.
OSSOS CRANIANOS (8)
Os oito ossos cranianos são divididos em calvária (calota craniana) e assoalho. Cada uma dessas duas áreas consiste basicamente em quatro ossos:Calvária (calota craniana)
1. Frontal
2. Parietal direito
3. parietal esquerdo
4. Occipital
Assoalho
5. Temporal direito 6. Temporal esquerdo 7. Esfenóide
8. Etmóide
Os oito ossos que formam a calvária (calota craniana) e o assoa lho ou base do crânio são mostrados nesses desenhos com cortes frontal, lateral e superior. Esses oito ossos cranianos são fusionados no adulto para formar a capa protetora do cérebro. Cada um desses ossos cranianos será mostrado e descrito individualmente nas páginas que se seguem.

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ARTICULAÇÕES DO CRÂNIO - SUTURAS
Crânio do Adulto
As articulações ou uniões do crânio são denominadas suturas e pertencem
à classe das articulações denominadas articulações fibrosas. Por serem imóveis
no adulto, elas são denominadas sinartrodiais. Elas estão demonstradas na Fig.
11.19 nas vistas lateral, superior oblíqua e posterior.
A sutura caronal separa o 0550 frontal dos dois parietais. Separando 05 dois
0SSOS parietais na linha média está a sutura sagital.
Posteriormente a sutura lambdóide separa 05 dois parietais do 0SS0
occipital.
A sutura escamosa é formada pela junção inferior de cada 0SS0 parietal com
o respectivo 0SS0 temporal.
Cada terminação da sutura sagital é identificada como um ponto ou área com
um nome específico conforme descrito. A terminação anterior da sutura sagital
é denominada bregma, e a terminação posterior é chamada de lambada. 05
ptérios direito e esquerdo são pontos na jun¬ção dos parietais, temporais e
asas maiores do esfenóide (terminação posterior da sutura esfenoparietal,
de acordo com Groy's Anatomy).
0S astérios direito e esquerdo são pontos posteriores às orelhas, onde as
suturas escamosa e lambdóide se encontram. Esses seis pontos ósseos
reconhecíveis são usados em cirurgia ou outros casos nos quais pontos de
referência específicos para medições cranianas são necessários.
Crânio do Ladente
A calvária ou calota craniana nas crianças pequenas é muito grande em
proporção ao resto do corpo, mas 05 ossos da face são bem pequenos,
como se observa nesses desenhos (Fig. 11.20). A ossificação dos OSSOS
cranianos individuais está incompleta ao nascimento, e as suturas são espaços
cobertos por membranas que se preenchem logo após o nas¬cimento. No entanto,
certas regiões onde as suturas se encontram são mais lentas em sua ossificação,
e elas são denominadas fontanelas. As próprias suturas cranianas geralmente
não se fecham por completo antes do 12.0 ou 13.0 anos, e algumas podem não
se fechar completamente até a idade adulta.
Fontanelas Na fase precoce da vida, o bregma e o lambada não são ossificados,
mas sim orifícios cobertos por membrana ou "pontos moles. Esses pontos moles
são denominados fontanelas anterior e posterior em uma criança pequena. A
fontanela anterior é a maior e ao nascimento mede cerca de 2,5 cm de largura e
4 cm em seu eixo longitudinal. Não se fecha completamente até cerca de 18
meses de idade.
Duas pequenas fontanelas laterais que se fecham logo após o nasci¬mento são as
fontanelas esfenóide (ptério no adulto) e mastóide (astério no adulto), localizadas
respectivamente nos ângulos esfenóides e mastóides do 0SS0 parietal de cada
lado da cabeça. Assim, existe um total de seis fontanelas no lactente, como se vê
a seguir:

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Posicionamento Radiográfico Morfologia do crânio,
Topografia do crânio (marcos), 363
Linhas de posicionamento do crânio, 364 Considerações sobre o posicionamento, 365
. Aplicações pediátricas e geriátricas, 366
. Modalidades alternativas, 367
. Indicações patológicas, 367

Posicionamento Radiográficos-cont. Informações de pesquisas,
Incidências básicas e especiais, 369
Crânio (rotina):
Básica
. AP axial (método de Towne), 370
. Lateral,371
. Axial PA 15° (método de Caldwell), 372
ou axial PA 25° a 30°, 372
. PA 0°, 373
. Submentovértice (SMV), (posição basilar), 374
PA axial (método de Haas), 375
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REVISÃO DA ANATOMIA COM RADIOGRAFIAS
OS exercícios de revisão a seguir focalizam a anatomia dos oito ossos
cranianos conforme a descrição das radiografias à direita.
Um método recomendado de revisão e reforço é cobrir as respostas abaixo
e tentar primeiro identificar cada uma das partes mostradas a partir do
conhecimento próprio. Partes anatômicas específicas podem ser mais difíceis
de reconhecer nas radiografias em comparação com os desenhos, mas
conhecer as localizações e relações com estruturas e ossos circundantes deve
ajudar na identificação dessas partes.

Ossos do Crânio - Incidência PA de CaldwelI A. Margem supra-orbitária
da órbita direita
B. Crista galli do etmóide
C. Sutura sagital (face posterior do crânio)
D. Sutura lambdóide (face posterior do crânio) E. Crista petrosa

Ossos do Crânio - Incidência AP Axial A. Dorso da sela do esfenóide
B. Processos clinóides posteriores
C. Crista petrosa ou pirâmide petrosa
D. 0550 parietal
E. 0550 occipital
F. Forame magno

Sela turca:
. Lateral, 376
. AP axial (método de Towne), 377
Radiografias para crítica, 378
Rotina para traumatismo craniano - Capo 19, 624-626

Anatomia Radiográfica Crânio - ossos do crânio e da face, 354 Ossos do crânio:

. Osso frontal,
. Ossos parietais,
. Osso occipital,
. Ossos temporais,
. Osso esfenóide,
. Osso etmóide,

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Ossos do Crânio - Incidência Lateral A. Meato acústico externo (MAE)
B. Porção mastóide do osso temporal C. 0550 occipital
D. Sutura lambdóide
E. Clivus
F. Dorso da sela
G. Processos clinóides posteriores
H. Processos clinóides anteriores
I. Vértice do crânio
J. Sutura coronal
K. 0550 frontal L. Lâminas orbitárias
M. Lâmina crivosa N. Sela turca O. Corpo do esfenóide (seio esfenoidal)

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POSICIONAMENTO RADIOGRÁFICO

Radiografia de Crânio
Tradicionalmente, o crânio tem sido uma das partes do corpo mais difíceis e
desafiadoras para se radiografar. Uma boa compreensão da anatomia e da
relação dos ossos e estruturas cranianas, como já descrito neste capítulo, é
essencial antes do início de um estudo de posiciona¬mento radiográfico dos
ossos cranianos ou faciais. Radiografar certas partes do crânio, como as
estruturas internas mais obscuras, através de radiografias convencionais é
menos comum hoje em dia devido aos avanços em outras modalidades de
aquisição de imagens, como a to¬mografia computadorizada (Te) e a ressonância
magnética (RM). No entanto, em algumas situações, essas novas modalidades
não estarão disponíveis ou não serão práticas para o uso, e todo técnico/
radiologista deve ser capaz de realizar radiografias convencionais conforme
descrito neste capítulo.

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MORFOLOGIA DO CRÂNIO (CLASSIFICAÇÃO SEGUNDO FORMATO E
TAMANHO)
Crânio Mesocefálico

O formato da cabeça comum é denominado mesocefálico. As medi¬das médias
do crânio adulto são 15 cm entre as eminências parietais (lateral), 19 cm da
eminência frontal até a protuberância occipital (AP ou PA) e 23 cm do vértice
até abaixo do queixo (incidência SMV). Embora a maioria dos adultos possua
um crânio de tamanho e formato médios, existem exceções a essa regra.
Uma base geral para descrever tipos de crânio é comparar a largura do crânio
na eminência parietal com o comprimento medido desde a eminência frontal
até a protuberância occipital externa. Em média, o crânio mesocefálico possui
largura entre 75% e 80% do comprimento.*
Crânios Braquicefálico e Dolicocefálico
Variações do formato comum, ou crânio mesocefálico, incluem as designações
braquicefálica e dolicocefálica. A cabeça pequena e larga é denominada
broquicefólico, e a cabeça longa e estreita é chamada de dolicocefólico.
A largura do tipo braquicefálico é 80% ou maior que o comprimento. A largura
na longa e estreita dolicocefálica é menor que 75% do comprimento.*
Uma segunda variação para lembrar é a diferença de angulação entre as
pirâmides petrosas e o plano mediossagital. Na cabeça de forma¬to comum,
mesocefálica, as pirâmides petrosas formam um ângulo de 47°. Um ângulo maior
de 47° (_ 54°) é encontrado no crânio braquicefálico, e um ângulo menor de 47°
(_ 40°) é encontrado na designa¬ção dolicocefálica.
MORFOLOGIA DO CRÂNIO (CLASSIFICAÇÃO SEGUNDO FORMATO E
TAMANHO)
Crânio Mesocefálico
MORFOLOGIA DO CRÂNIO (CLASSIFICAÇÃO SEGUNDO FORMATO E
TAMANHO)
Crânio Mesocefálico
MORFOLOGIA DO CRÂNIO (CLASSIFICAÇÃO SEGUNDO FORMATO E
TAMANHO)
Crânio Mesocefálico
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ÂNIO E ossos DO CRÀNIO

TOPOGRAFIA DO CRÂNIO (MARCOS DE SUPERFÍCIE)
Certos marcos de superfície e linhas de localização têm de ser usados para
um posicionamento preciso do crânio. Cada uma das seguintes estruturas
topográficas pode ser vista ou palpada.

Planos Corporais
O plano mediossagital (PMS) ou mediano divide o corpo em metades, esquerda
e direita. Esse plano é importante no posicionamento preciso do crânio, pois
em toda incidência AP e PA ou lateral o plano mediossagital está ou
perpendicular ou paralelo ao plano do filme.
A linha interpupilar (LlP) ou interorbital é a linha que conecta as pupilas ou os
cantos externos dos olhos dos pacientes. Quando a cabeça está colocada em
uma posição lateral verdadeira, a linha interpupilar deve estar exatamente
perpendicular ao plano do filme.
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Marcos nas Vistas Anterior e Lateral
A crista superciliar (arco) é a crista ou arco ósseo sobre a fronte direta¬mente
acima de cada olho.
Ligeiramente acima dessa crista está um discreto sulco ou depressão,
denominado sulco supra-orbitário, ou 550.
Observação: O S50 é importante pois corresponde ao nível mais elevado da
massa óssea facial, que também está no nível do assoalho da fossa anterior
da calota craniana.
A glabela é a área triangular lisa, ligeiramente elevada, situada entre as
sobrancelhas (um pouco acima delas e da ponte nasal).
O násio é a depressão na ponte do nariz. Anatomicamente, o násio é a junção
dos dois ossos nasais e do osso frontal.
O acântion é o ponto da linha média na junção do lábio superior com o septo
nasal. Esse é o ponto no qual o nariz encontra com o lábio superior.
O ângulo ou gônio refere-se ao ângulo posterior inferior de cada lado
da mandíbula.
Uma área plana e triangular se projeta para frente como um queixo (mento)
nos seres humanos. O ponto médio dessa área do queixo, vis¬to de frente, é
denominado ponto mentoniano.

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Orelha Partes da orelha que podem ser usadas como marcos de posicionamento
são a aurícula ou pavilhão auditivo (porção externa da orelha), a ampla borda da
orelha, feita de cartilagem, e o trago, a pequena borda cartilaginosa que cobre a
abertura da orelha. O TIO (topo da inserção das orelhas) refere-se à fixação
superior da aurícula, ou àquela parte na qual as hastes dos óculos repousam.
Esse é um marco impor¬tante, pois corresponde ao nível da crista petrosa
de cada lado.

Olho As junções das pálpebras superiores e inferiores são denomina¬das cantos.
Assim, o canto interno é o lugar onde as pálpebras encontram o nariz; a junção
mais lateral das pálpebras é denominada canto externo.
A borda superior da órbita óssea do olho é chamada de margem supra-orbitária,
ou MSO, e a borda inferior é denominada margem infra¬orbitária, ou MIO. Outro
marco é a margem orbitária lateral média, a porção da borda lateral próxima ao
canto externo do olho.

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Linhas de Posicionamento do Crânio
Certas linhas de posicionamento são importantes na radiografia do crânio.
Essas linhas são formadas pela conexão de certos marcos anteriores com o
ponto médio do meato acústico (auditivo) externo (MAE). O MAE é a abertura
do canal externo da orelha. O ponto central dessa abertura é denominado
ponto auricular.
A mais superior dessas linhas de posicionamento é a linha glabelomeatal
(LGM), que não é precisa como as outras linhas, pois a glabela é uma área e
não um ponto específico. A LGM refere-se a uma linha entre a glabela e o MAE.
A linha orbitomeatal (LOM) é uma linha de posicionamento freqüentemente
usada, localizada entre o canto externo (margem orbitária lateral média)
e o MAE.
A linha infra-orbitomeatal (LlOM) é formada pela conexão da metade da
margem infra-orbitária ao MAE. Dois termos antigos identificam essa mesma
linha como linha de base de Reid ou linha de base antropológica.
Ocasionalmente ela também é referida simplesmente como linha de base do
crânio, embora esses termos não sejam usa¬dos neste texto.
Existe uma diferença média de 7° a 8° entre 05 ângulos das linhas orbitomeatal
e infra-orbitomeatal. Há também uma diferença aproxima¬da de 7° a 8° no
ângulo entre as linhas orbitomeatal e glabelomeatal. Conhecer as diferenças
de angulação entre essas três linhas ajuda nos ajustes de posicionamento para
incidências específicas dos 0SS0S cranianos e faciais.
As linhas acantomeatal (LAM) e mentomeatal (LMM) são importantes na
radiografia dos 05505 da face. Essas linhas são formadas pela conexão do
acântion com o ponto mentoniano, respectivamente, com o MAE.
A linha da junção dos lábios com o MAE, chamada de linha labiomeatal (LLM),
é uma linha de posicionamento usada neste livro para o posicionamento de
uma incidência específica dos 0SS0S da face chamada incidência acantoparietal
modificado (de Water) (ver p. 397).
A linha glabeloalveolar (LGA) conecta a glabela a um ponto na re¬gião anterior do
processo alveolar da maxila. Essa linha é usada para posicionamento em uma
incidência tangencial dos 05505 nasais.

O ínio é o ponto mais proeminente da protuberância occipital externa, uma
elevação ou aumento ao longo da linha média da região ínfero¬posterior da cabeça,
próximo da junção da cabeça com o pescoço onde a musculatura posterior se fixa.
Uma extensão da LlOM aproxima-se posteriormente da localização do ínio.

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Auxílios no Posicionamento do Crânio

Vários tipos de dispositivos podem ser usados para facilitar a determina¬ção de
ângulos precisos necessários para o posicionamento exato dos 05505 da face
ou do crânio. Um exemplo comum desses auxílios de posicionamento é um
cartão com bordas retas cortadas em um ângulo específico para posicionamento
preciso do crânio. Na Fig. 11.30, um cartão de bordas com ângulo de 90° é
mostrado para determinar que a linha orbitomeatal foi colocada perpendicularmente
ao plano do filme com o abaixamento suficiente do queixo, ou com a colocação de
um suporte sob a região posterior da cabeça se o queixo não puder ser abaixado
suficientemente. O queixo pode ser elevado ou abaixado para alterar a linha
perpendicular de referência a ser usada em relação ao raio central.
Outros tipos de dispositivos ajustáveis podem ser usados para deter¬minar graus
variados do ângulo no posicionamento do crânio. Um exemplo é o verificador
angular que indica o número de graus a partir da horizontal; ou, nesse exemplo,
05 graus entre a LOM e'a mesa (filme).

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Modalidades Alternativas
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
A tomografia computadorizada (Te) é o procedimento de neuro imagem mais comumente realizado. A TC fornece imagens transversais do cérebro e dos ossos do crânio nos planos axial, sagital e coro na I, enquanto imagens radiográficas simples fornecem uma imagem em duas dimensões apenas do crânio ósseo.
A TC é um instrumento fundamental na avaliação completa do paciente, já que injúrias e patologias da cabeça freqüentemente envolvem o cérebro e partes moles associadas. Ela pode fazer a distinção entre coágulos sangüíneos, substâncias branca e cinzenta, líquido cefalorraquidiano (LCR), edema cerebral e neoplasias.

RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
A ressonância magnética (RM) também fornece imagens do cérebro e crânio nos planos axial, sagital e coronal. A RM garante sensibilidade aumentada na detecção de diferenças entre tecidos normais e anormais no cérebro e partes moles associadas.
Os campos magnéticos usados na RM são considerados inofensivos, o que significa que o paciente é poupado da exposição à radiação ionizante potencialmente nociva.

6ULTRA-SONOGRAFIA
A ultra-sonografia (US) do cérebro do recém-nascido (através das fontanelas) é parte integral do seu manejo na unidade de terapia intensiva. Permite uma rápida avaliação e rastreamento dos prematuros em busca de hemorragia intracraniana. É preferível em comparação à TC e RM para esse propósito, com as vantagens de ser portátil e com menor custo, não exigir sedação do paciente e não fornecer radiação ionizante.
A US pode também ser valiosa na investigação e no acompanhamento da hidrocefalia. Suturas cranianas podem também ser avaliadas, ajudando desse modo no diagnóstico de fechamento prematuro de suturas (craniossinostose).

lMEDICINA NUCLEAR
A tecnologia da medicina nuclear fornece um procedimento diagnóstico sensível (o exame ósseo com radionuclídeos) para a detecção de metástases esqueléticas, sendo o crânio o local mais comum. Pacientes que possuem risco ou que apresentam sintomas de metástases comumente submetem-se a uma varredura óssea. Qualquer anormalidade focal na cintigrafia óssea é então investigada radiograficamente para buscas adicionais da patologia. (Pacientes com história de mieloma múltiplo são freqüentemente exceções a esse protocolo.)
Tecido cerebral pode também ser estudado usando tecnologia de medicina nuclear. Novos elementos radiofarmacêuticos têm permitido que estudos de perfusão do cérebro sejam realizados, tipicamente em pacientes com doença de Alzheimer, distúrbios convulsivos e demência. A resposta tumoral ao tratamento pode também ser avaliada com essa modalidade.

Indicações Patológicas
Indicações para procedimentos radiográficos do crânio têm diminuído muito devido à disponibilidade crescente da Te e/ou RM. Hospitais menores, clínicas e centros rurais podem ainda realizar esses procedi¬mentos, no entanto.
Fraturas são uma solução de continuidade em um osso:
Observação: Embora as imagens radiográficas simples do crânio forneçam
excelente resolução espacial do osso, a presença ou ausência de uma fratura não exclui a possibilidade de injúria cerebral subjacente. Procedimentos adicionais de aquisição de imagens devem ser realizados (isto é, TC ou RM) para avaliar de maneira completa o tecido cerebral.
Fraturas lineares são fraturas do crânio que podem parecer linhas trans¬parentes irregulares ou entalhadas.
Fraturas com afundamento são ocasionalmente denominadas fraturas em pingue-pongue. Um fragmento ósseo que está separado pode penetrar na cavidade craniana. Uma vista tangencial pode ser usada para determinar o grau de depressão se a TC não estiver disponível.
Fraturas da base do crânio são fraturas através das estruturas internas densas do osso temporal. Essas fraturas são muito difíceis de visualizar devido à complexidade da anatomia nessa área. Se ocorrer sangramento, imagens radiográficas planas podem revelar um nível hidroaéreo no seio esfenoidal se o raio horizontal for usado na vista lateral.
As lesões por projétil de arma de fogo (PAF) podem ser visualiza¬das pelas radiografias simples, que são tipicamente realizadas para localizar balas em vítimas de PAF em exames ontem ortem e/ou postmortem. O projétil é facilmente reconhecido devido ao seu conteúdo de chumbo.
Neoplasias são crescimentos novos e anormais:
Metástases são neoplasias malignas primárias que se disseminam para locais distantes através do sangue e do sistema linfático. O crânio é um local comum de lesdes metastáticas que podem ser caracteriza¬ das e visualizadas nas radiografias das seguintes formas:
Osteolíticas são lesões destrutivas com margens irregulares.
Osteoblásticas são lesões ósseas proliferativas com densidade aumentada.
Lesões osteolíticas e osteoblásticas combinadas possuem aspecto de "roído de traça" nos ossos resultante da mistura de lesões destrutivas e blásticas.
O mieloma múltiplo consiste em um ou mais tumores originados na medula óssea. O crânio é um local comumente afetado.
Os adenomas hipofisários são tumores da hipófise investigados pela TC ou RM. Imagens radiográficas simples podem revelar alargamento da sela turca e erosão do dorso da sela, freqüentemente como um acha¬do incidental.
A doença de Paget (osteíte deformante) é uma doença de origem desconhecida que começa como destruição óssea seguida por repara¬ção óssea. Envolve muitos locais ósseos, incluindo o crânio. Nas radio¬grafias, o estágio destrutivo é demonstrado por áreas de transparência, e o estágio reparador possui uma aparência em flocos de algodão, com áreas irregulares de densidade aumentada (esclerose).

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CRÂNIO E OSSOS DO CRÂNIO
INCIDENCIA AP AXIAL: ROTINA PARA CRÂNIO-- Método de Towne

patologia Demonstrada
Fraturas cranianas (deslocamento medial e lateral), processos neo plásicos e
doença de Paget
Rotina para Crânio
BÁSICA
AP axial (método de Towne)
lateral
PA a 15. (método de Caldwell) ou PA a 25. a 30.
PA a O°.
Fatores Técnicos
Tamanho do filme - 24 x 30 cm (10 x 12 polegadas), em sentido longitudinal
Grade móvel ou estacionária
limite de 70-80 kVp
Ponto focal pequeno
Técnica e dose:
Posição do Paciente Tirar todos os objetos de metal, plástico ou ou¬tros
objetos removíveis da cabeça do paciente. Fazer a radiografia com o paciente
na posição ortostática ou em decúbito dorsal.
Posição da Parte
Abaixar o queixo, trazendo a LOM perpendicular ao filme. Para pacientes
incapazes de flexionar o pescoço a essa extensão, alinhar a LlOM perpendicular
ao filme. Adicionar um suporte radiotransparente sob a cabeça se necessário
(ver Observação abaixo).Alinhar o plano mediossagital ao RC e à linha média
do porta-filme ou
da mesa/superfície do Bucky.
.Assegurar-se de que não haja rotação e/ou inclinação da cabeça. . Garantir
que o vértice do crânio esteja no campo do raio X.

Raio Central
Angular o RC a 30° caudal em relação a LOM, ou 37° caudal em relação a
LlOM (ver observação abaixo).
Centralizar no plano mediossagital, 2 1/2 polegadas (6 cm) acima da glabela,
ou atravessar aproximadamente 3/4 de polegada (2 cm)
superior ao nível das MÃES (sairá no forame magno).
Centralizar o filme ao RC projetado.
DFoFi mínima de 40 polegadas (100 cm).
Colimação Colimar nas margens externas do crânio. Respiração Prender a
respiração.
Observação: Se o paciente for incapaz de abaixar o queixo suficientemente
para trazer a LOM perpendicular ao filme, mesmo com uma esponja pequena
sob a cabeça, a linha infra-orbitomeatal (LlOM) pode ser colocada
perpendicularmente em lugar da LOM, e a angulação do RC pode ser
aumentada para 37° caudal. Isso mantém o ângulo de 30° entre a LOM e o
RC e demonstra as mesmas relações anatômicas. (Existe uma diferença
de 7° entre a LOM e a LIaM.)

Critérios Radiográficos
Estruturas Mostradas: . Osso occipital, pirâmides petrosas e forame magno
são mostrados com o dorso da sela e clinóides posteriores visualizados na
sombra do forame magno.
Posição:Distância igual do forame magno até a margem lateral do crânio em
ambos os lados indica ausência de rotação. . Dorso da sela e clinóides posteriores
visualizados no forame magno indicam angulação correta do RC e flexão/extensão
adequadas do pescoço. A angulação insuficiente do RC projetará o dorso da sela
acima do forame magno, e a angulação excessiva projetará o arco anterior de C1
para o interior do forame magno em vez do dorso da sela. . Cristas petrosas devem
estar simétricas e visualizadas superiormente aos processos mastóides.
Colimação e RC: Todo o crânio é visualizado na imagem com o vértice próximo ao
topo, e o forame magno está aproximadamente no centro. . Bordas de colimação
estão voltadas para a margem externa do crânio.
Critérios de Exposição: . Densidade e contraste são suficientes para visualizar o osso
occipital e estruturas selares dentro do forame magno. . Margens ósseas nítidas
indicam ausência de movimento.
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POSIÇÃO LATERAL – DIRETITA E/OU ESQUERAD: ROTINA PARA CRÂNIO

Patologia Demonstrada
Fraturas cranianas, processos neoplásticos e doença de Paget são
demonstrados. Uma rotina craniana global comum inclui as laterais tanto direita
quanto esquerda.
Rotina no trauma: Um feixe horizontal é necessário para se obter uma vista
lateral nos pacientes traumatizados. Isso pode demonstrar níveis hidroaéreos
no seio esfenoidal, um sinal de fratura de base de crânio se ocorrer sangramento
intracraniano. Ver Capo 19 para detalhes completos sobre trauma craniano.

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Rotina para Crânio
Básica
AP axial (método de Towne)
lateral
PA a 15° (método de Caldwell) ou PA a 25° a 30°
PA a O°
Fatores Técnicos
Tamanho do filme - 24 x 30 cm (10 x 12 polegadas), no sentido transversal
Grade móvel ou estacionária
limite de 70-80 kVp
Ponto focal pequeno
Técnica e dose:
Posição do Paciente Tirar todos os objetos de metal, plástico ou outros
objetos removíveis da cabeça do paciente. Fazer a radiografia com o
paciente na posição ortostática ou deitada, semipronada (posição de Sim).
Posição da Parte
Colocar a cabeça em uma posição lateral verdadeira, com o lado de interesse
próximo do filme e o corpo do paciente com a obliqüidade necessária para seu
conforto. (Uma forma de avaliar a rotação é palpar a protuberância occipital
externa posteriormente e o násio ou glabela anteriormente e garantir que esses
dois pontos estejam à mesma distância do tampo da mesa.)
Alinhar o plano mediossagital paralelamente ao filme, garantindo que não haja
rotação ou inclinação.
Alinhar a linha interpupilar perpendicularmente ao filme, garantindo que não
haja inclinação da cabeça (ver Observação abaixo).
Ajustar a flexão do pescoço para alinhar a LIaM perpendicularmente à borda
anterior do filme. (LGA estará paralela à borda anterior do filme.)

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Raio Central
Direcionar o RC perpendicular ao filme.
Centralizar para um ponto cerca de 2 polegadas (5 cm) superior ao MAE.
Centralizar o filme em relação ao RC
DFoFi mínima de 40 polegadas (100 cm).
Colimação Colimar as margens externas do crânio.
Respiração Prender a respiração durante a exposição.
Observação: Para pacientes na posição deitada, um suporte radiotransparente
colocado sob o queixo ajudará a manter a posição lateral verdadeira. Um paciente
com tórax largo pode exigir uma esponja radiotransparente sob toda a cabeça
para evitar inclinação, e um paciente magro pode exigir suporte sob a parte
superior do tórax.
Critérios Radiográficos
Estruturas Mostradas: Metades cranianas superpostas com detalhes superiores
da região lateral do crânio próximos ao filme são demonstradas. Toda a sela turca,
incluindo os clinóides anteriores e posteriores e o dorso da
sela, é também mostrada. A sela turca e clivus são demonstrados em perfil.
Posição: (Ver Fig. 11.55 para melhor visualização da anatomia central do crânio
a fim de determinar inclinação ou rotação.) . Nenhuma rotação ou inclinação do
crânio é evidente. . Rotação é evidenciada pela separação anterior e posterior
das estruturas bilaterais simétricas como os MAE, ramos mandibulares e asas
maiores do esfenóide. . Inclinação é evidenciada pela separação superior e
inferior dos tetos orbitários (lâminas), MÃES e asas menores do esfenóide.
Colimação e RC: Todo o crânio visualizado nessa imagem, com a região 2
polegadas (5 cm) superior às MÃES aproximadamente no centro. . Bordas de
colimação voltadas para a margem externa do crânio.
Critérios de Exposição: Densidade e contraste são suficientes para visualizar
detalhes ósseos das estruturas selares e crânio circundante.
. Margens ósseas nítidas indicam ausência de movimento.